Острый калькулезный холецистит

История болезни

ФИО больного: Б.Т.В.

        Время курации: с 14.09.2018 по 19.09.2018

Паспортная часть

ФИО: Б.Т.В.

Пол: женский

Возраст: 62 года

Семейное положение: замужем

Постоянное место жительства: г. Сыктывкар

Место работы: пенс.

Кем направлен больной: ССП

Доставлен в стационар по экстренным показаниям через 16 часов после начала заболевания

Дата поступления в больницу: 13.09.2018 в 11:15

Диагноз при направлении в стационар: Острый холецистит

Диагноз при поступлении в стационар: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит

Заключительный диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.

Основное заболевание : ЖКБ. Острый калькулезный холецистит

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: СД 2 тип. ГБ II ст. риск III. ФНК. Смеш. гастрит. Эррозивный дуоденит . ДГР.

Операция: 14.09.2018.-ЛХЭ

Дата выписки: 19.09.2018

Жалобы больного

Основные жалобы: на момент поступления больная предъявляет жалобы на интенсивные  боли в правом подреберье области, усиливающиеся при ходьбе, опоясывающего характера, тошноту;

Второстепенные жалобы: нет

История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

Пациент считает себя больной с 12.09.2018г. С 18.00, когда после употребления острой пищи ( перец) появились резкие боли в эпигастральной области. Раннее 3-4 года назад был похожий случай приступа, пациентка обратилась за помощью к врачу, ей было проведено обследование (УЗИ, лабораторная диагностика) , по результатам которого был поставлен диагноз : ЖКБ.   12.09.2018 после появления приступа больная какое-то время не обращалась за помощью, но с течением времени отмечалось усиление болевого синдрома, в связи с чем была вызвана СМП. На скорой в экстренном порядке была доставлена в СГБ №1 в отделение хирургии для дальнейшего специализированного лечения.

Анамнез Жизни больного

(Anamnesis vitae)

Место и дата рождения: родилась в 1955г;

Росла и развивалась соответственно полу и возрасту, отклонений не наблюдалось;

Семейное положение: замужем, двое детей;

Образование: средне- специальное, окончила Педагогический колледж;

Трудовая жизнь: Воспитатель в детском саду, с трудовыми вредностями справлялась хорошо, на данный момент находится на пенсии;

Бытовые условия: оптимальные, характер питания: обычный, с преобладанием острой и жирной пищи;

Перенесенные заболевания и хронические болезни: СД 2 тип. ГБ II ст. риск III;

Наследственность: не отягощена;

Венерические заболевания: отрицает;

Туберкулез: отрицает;

Эпиданамнез: вирусный гепатит, ВИЧ- инфекцию, сифилис, контакт с инфицированными больными отрицает;

Гемотрансфузии: нет;

Аллергологический анамнез: появление симптомов ринита  пр контакте с хлором и его солями (CaCl2);

Вредные привычки: употребление алкоголя в умеренных количествах;

Гинекологический анамнез: климакс,  беременностей-2, родов-2, одни роды- через естественные родовые пути, вторые- кесарево сечение, исходы родов благоприятные.

Настоящее состояние больного

(Status praesens):

Общий осмотр:

Состояние: ср. тяжести;

Сознание: ясное;

Положение: активное;

Телосложение: гиперстеническое;

Ориентируется в пространстве и во времени;

Выражение лица: спокойное;

Рост: 159см, Вес: 80кг, ИМТ=31,6 ( ожирение I ст.), Температура тела: 36.7;

Кожные покровы: чистые, цвет обычный, умеренной влажности, высыпаний нет, тургор сохранен;

Слизистые: розовые, чистые, влажные;

Подкожно-жировая клетчатка: выражена избыточно;

Лимфотические узлы: не увеличены;

Мышечная система: мускулатура развита нормально, тонус мышц сохранен;