Желчнокаменная болезнь. Острый гангренозный холецистит

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра общей хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО больного: Филимонова Елена Ерофеевна.

Основной клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый гангренозный холецистит.

Заведующий кафедры: д.м.н.,

профессор, врач-хирург высшей

квалификационной категории

Халимов Эдуард Вагизович

Преподаватель: д.м.н.,

профессор, врач-хирург высшей

квалификационной категории

Халимов Эдуард Вагизович

Выполнил: студент 319 группы

Лечебного факультета

Козлов Егор Сергеевич

Ижевск, 2024 г.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортные данные)

1.     ФИО – Филимонова Елена Ерофеевна

2.     Возраст – 65 лет

3.     Пол – женский

4.     Национальность – русская

5.     Профессия – неработающий пенсионер

6.     Адрес проживания - г. Ижевск, ул. Холмогорова, 35

7.     Семейное положение – вдова

8.     Дата заболевания – 01.03.2024

9.     Дата поступления в клинику –  01.03.2024

Дата курации: 01.03.2024                   

РАССПРОС, АНАМНЕЗ

1. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

1. Основные жалобы больного при поступлении

Пациентка жалуется на острую боль в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область; тошноту; рвоту после приема пищи, сухость во рту, слабость, субфебрильную температуру, головные боли, головокружение, вздутие живота.

1.2 Развитие и течение болезни

Пациентка считает себя больной с середины января 2024 года, когда возникла внезапная колющая боль в правом подреберье. Болевой приступ продолжался около 12 часов. Затем пациентка отмечала тяжесть в правом подреберье. Вечером 2 марта боли усилились. Прием препарата но-шпа не принёс облегчения. Была вызвана бригада скорой помощи.

2. ОБЩИЙ АНАМНЕЗ

(Anamnesis communis) 

2.1 Общее состояние

Состояние тяжелое. Похудание отрицает. Положение вынужденное на правом боку с приведенными к животу ногами. Повышенного потоотделения не наблюдала. Повышение температуры до субфебрильных значений в период обострения заболевания. Головокружение было отмечено впервые 01.03.2023 во время болевого приступа, при этом обморочных состояний, мелькания чёрных пятен перед глазами не было. Кожный зуд не беспокоит. Ощущение ползания мурашек и онемение одной из рук бывает после сна в неудобной позе.

2.2 Костно-мышечная система

Боли в костях конечностей, плоских костях не беспокоят. При ходьбе появляются ноющие боли в коленных суставах, проходящие после отдыха. По вечерам возникает боль в поясничном и грудном отделах позвоночника, особенно после продолжительного сидения, связи с переменой погоды не отмечает, боль непродолжительная, не иррадиирует, проходит после сна.  Боли в мышцах нет, общая мышечная сила уменьшена.

2.3 Система дыхания

Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Носовых кровотечений никогда не было. Насморка, ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости голоса, затруднения и болезненности при глотании нет. Кашель и кровохарканье отрицает.  

2.4 Сердечно-сосудистая система

Сердцебиение, перебои в работе сердца и ощущение пульсации в каких-либо частях тела отрицает.

2.5 Система пищеварения

Аппетит средний, отвращения к какой-либо пище не отмечает, насыщаемость хорошая. Жажда обычная, выпивает по 2 литра в сутки. Слюнотечения нет, сухость во рту, вкус во рту обычный. Извращения вкуса или притупления вкусовых ощущений не отмечает. Жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу не нарушены. Изжога бывает редко, связи со временем и характером пищи не отмечает, облегчается приёмом молока или воды. Боль в правом подреберье. Распирание живота. Тяжесть в животе. Тошнота и рвота. Стул нерегулярный, запах кала обычный, кал оформленный, обычного цвета, без примесей слизи, гноя, остатков пищи. Отхождения глистов не замечала. Отхождение газов свободное, отхождение кала затруднено, болезненности при дефекации не отмечает. Геморроидальных шишек, выпадения прямой кишки и зуда в заднем проходе нет.