Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит

История болезни

Клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит.

Паспортная часть

Ф.И.О.: Ф.

Возраст: 55 лет

Пол: Женский

Профессия: педагог

Дата поступления: 19 апреля 2021 г.

Метод поступления: экстренное

Дата начала кураций: 20 апреля 2021 г.

ЖАЛОБЫ

Больная жалуется на боли в правом подреберье в течение 2 дней, с нарастающей интенсивностью. По словам больной, боли режущие, возникают спонтанно, без видимых причин (редко после еды). Продолжительность болей составляет 0,5 – 2 часа. Так же пациентка жалуется на слабость, тошноту, сухость во рту.  

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (Anamnesis morbi)

Считает себя больной с 2014 года, когда появились приступы болей в правом подреберье. На протяжении 7 лет с разной периодичностью отмечает приступы болей в области правого подреберья, которые связывает с погрешностями в питании (прием жареной и жирной пищи). Боли носили ноющий характер. Пациентка во время болевых приступов принимала фестал и но-шпу. Посещала поликлинику, где была рекомендована щадящая диета.

Настоящий болевой приступ начался 17 апреля. Начало приступа больная связывает с нарушением диеты (прием жирной, жареной пищи). Вечером больная почувствовала тяжесть и ноющие, тянущие боли в правом подреберье. Принимала но-шпу и фестал – без эффекта.  

19 апреля 2021 г. больная вызвала скорую помощь, и была доставлена в стационар.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родилась в 1973 г. в Санкт-Петербурге. В развитии от сверстников не отставала. Получила высшее педагогическое образование.

Трудовой анамнез: После окончания университета работает педагогом. Профессиональных вредностей не отмечает.

Бытовой анамнез: Жилищно-бытовые условия считает удовлетворительными. Проживает в г. Санкт-Петербург.

Питание: калорийное, разнообразное. В последние годы старается соблюдать режим питания.

Привычные интоксикации: отрицает.

Перенесенные заболевания: болела «простудными» заболеваниями в среднем не чаще 1 раза в год. Имеет хронический панкреатит. Повышенного давления не наблюдала. Максимальные зафиксированные значения систолического давления крови 130 мм рт. ст., диастолического – 80 мм рт. ст. Другие заболевания (в том числе туберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени, почек, сердца и т.п.), а также травмы, ранения отрицает.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не была. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось.

Гинекологический анамнез: менопауза с 45 лет. Менструации были с 13 лет, регулярные, умеренные. В анамнезе пять беременностей: двое родов и три аборта.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

Наследственность: Отец и мать живы, оба страдают желчнокаменной болезнью. Мать предрасположена к сахарному диабету вследствие повышенной массы тела. О братьях и сестрах пациентка не упоминала. Психических заболеваний, геморрагических диатезов и алкоголизма в семье нет. Наличие туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции у ближайших родственников отрицает

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение: активное

Походка: ровная

Осанка: прямая

Рост: 165 см.

Вес: 80 кг..

Тип телосложения: гиперстенический

Температура тела: 36.6

Выражение лица: спокойное

Язык: влажный, обложен белым налетом

Состояние зубов: удовлетворительное

Слизистая склер глаза, носа, рта, уха: чистые без отделяемого (без особенностей)-удовлетворительное.

Форма лица: овальное, глаза не расширены

Кожные покровы: Бледно-розовый цвет. Участки пигментаций, сыпи, сосудистые звездочки, кровоизлияния не обнаружены.