Острый калькулезный холецистит

Наименование лечебного учреждения: Клиническая больница имени С.Р. Миротворцева СГМУ

Группа крови: А (II)

Резус принадлежность: Rh (+) 

Непереносимые лекарственные вещества: атропин

Ф.И.О. больного: Х.

Пол: женский

Возраст: 35 лет    Дата рождения:02.01.1985

Домашний адрес: г.Саратов,

Место работы, должность: ООО 12 Калибр, повар

Дата поступления в стационар: 25.09.2019

Дата выписки: -

Дата операции: 19.02.2020

Дата курации: 18.02.2020

Клинический диагноз: Острый калькулезный холецистит

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, хронический дуоденит

Наименование операции: лапароскопическая холецистэктомия

Послеоперационные осложнения: нет

Жалобы

На боль в правом подреберье и эпигастрии, тошноту и рвоту после погрешности в диете.

История заболевания (Anamnesis morbi)

Больной себя считает в течение 3 дней, когда после погрешности в диете появились такие симптомы, как боли в правом подреберье и эпигастрии, и тошнота с рвотой, после приема пищи. В течение последних 6 месяцев отмечались тяжесть в правом подреберье и периодические боли в правом подреберье и приступы боли и тошноты при погрешности в диете. Со слов больной, в 2013 году были обнаружены камни в желчном пузыре (выписки не предоставила). За квалифицированной медицинской помощью не обращалась, обследования не проходила. В связи с ухудшением состояния обратилась за медицинской помощью, госпитализирована в ЭХО КБ им. Миротворцева СГМУ.

История жизни (Аnamnesis vitae)

35 лет, родилась в Саратове

Росла и развивалась соответственно возрасту.

Профессиональный анамнез: не отягощен.

Бытовой анамнез: гигиенический режим соблюдает, питание регулярное. Жилищные и материальные условия удовлетворительные.

Эпидемический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, гепатиты отрицает. За пределы Саратовской области не выезжала. С инфицированными больными не контактировала.

Гемотрансфузии отрицает.

Перенесенные заболевания, детские: ОРВИ, ветрянка, в 2013 году удаление правого яичника, 2006 год – аборт.

Вредные привычки: курит, стаж 16 лет, выкуривает не больше пачки в год.

Аллергологический анамнез: аллергия на атропин.

Наследственность не отягощена.

Хронические заболевания: Хронический гастрит, хронический дуоденит.

Настоящее состояние больного (Status praesens)

Общее состояние больной средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица и глаз обычное.

Телосложение нормостеническое.  

Кожные покровы чистые, сухие. Кровоизлияний, пигментации и сыпи нет. Видимые слизистые оболочки обычного цвета.

Подкожно-жировая клетчатка выражена незначительно.

 Оволосение по женскому типу. Пальцы и ногти руки и ног нормальной окраски и конфигурации. Ломкость ногтей, их исчерченность отсутствует. Состояние ногтевого ложа удовлетворительно.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Отеки на теле отсутствуют.

Мышцы развиты удовлетворительно. Болезненность не отмечается. Мышечный тонус удовлетворительный.

Кости не деформированы. Болезненности при поколачивании не отмечается. Конечности одинаковой длины. Конфигурация суставов не изменена. Болезненности нет. Подвижность суставов в норме.

Система органов дыхания

Осмотр:При осмотре грудная клетка имеет нормостеническую форму, симметричная, обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Ключицы симметричны. Надключичные и подключичные ямки выражены умеренно. Давление в грудине отсутствует. Угол Людовика не выражен. Эпигастральный угол равен 90 градусов. Направление ребер: в боковых отделах направлены косо вниз, межреберные промежутки не расширены. Искривление позвоночника. Дыхание через нос свободное, выделений нет. Грудной тип дыхания. Дыхание ритмичное, средней глубины. Частота дыхания =16 в минуты.