Острый калькулезный холецистит

АО «Медицинский университет Астана»

(ректор Шайдаров М.З)

Кафедра общей хирургии

(заведующий кафедрой, профессор Кобландин С.Н)

История болезни

Больного: Ахметова Айнур Ерболқызы

             Курировала: студент III  курса 354 группа

             Факультет «Общая медицина»

             Проверил: к.м.н. доцент кафедры Коваленко Т.Ф.

Астана 2017

Паспортная часть

Фамилия, имя и отчество больного: Ахметова Айнур Ерболкызы

Пол: жен         Возраст 1984г. 33лет

Профессия и место работы: №44 Өркер дет. сад (воспитательница)

Семейное положения: замужем

Дата поступление в клинику: 9.09.2017

Диагноз направившего лечебного учреждение: острый калькулезный  холецистит

Диагноз при поступление: острый калькулезный  холецистит

Клинический диагноз:

а) основной:  Острый калькулезный холецистит

б) сопутствующий:          

в) осложнения основного заболевания: отсутствует

Названия операция:  Лапароскопичесая холецистоэктомия

Дата операция: 18.09.2017

Послеоперационные осложнения: отсутствует

I.Жалобы больного

На момент поступления были боли в области эпигастрии в правом подреберье. На момент осмотра общее состояние хорошее

II. Anamnesis morbi

Пациентка рассказала, что в начале лето ее периодически  беспокоили боли в области эпигастрии после приема  жирной пищи, боль и тяжесть  ,горький вкус во рту.  Боль продолжалась на протяжении лета. Принимала самостоятельно обезболивающие кеторол, ношпу, мезим.  После ухудшение состояние  боли беспокоили 3 сутки. Самостоятельно обратилась в приемный покой 9.09.2017 КАО «ЖГМК» г.Астана  

III. Anamnesis vitae

 Туберкулез , болезень боткина, кожные и венерические заболевания отрицательные.

Семейное положение: замужем имеет одного ребенка. Материальные бытовые условия удовлетворительные

Наследственный анамнез: не отягощена.

 Перенесенные заболевания: В 1989 проведена операция по поводу осложнения аппендицита перитонит. В 2011 году проведена операция кесерево сечение. На учете терапевта с диагнозом Артериальная гипертензия . Со слов принимает периодически индопамид.

Аллергический анамнез: к лекарственным препаратам не отмечает

IV. Объетивное состояние больного и настоящее время(status praesens objectivus)

Пациент находится в хорошем состоянии, активном положении. Выражение лица обычное. Избыточное масса тела 98. Рост 161.ожирение  

Кожа: Кожные покровы обычные, сухие

Подкожная клетчатка: подкожная жировая  клетчатка  повышенная 

Слизистые оболочки: Обычного цвета , видимых отеков нет

Лимфатическая система: Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Мышцы:   умеренное

Кости: Искривление, выбухание и другие деформации костей черепа, грудной клетки, позвоночников и конечностей не определяется

Органы дыхания: Дыхание через нос свободное, грудная клетка  равномерно участвует в акте дыхание, при аскультации в легких визикулярное  дыхание, хрипы не выслушиваются, перкуссия легочной звук ЧД 18 в мин

Срдечно-сусудистое система: Область сердца без видимых изменений верхушечный толчок в пятом межреберье , тонус сердца ритмичный, акцент 2 тона   на аорте. Перкуссия  Границы сердца слева 0,5 см от средней подключит лини, сверху третье ребро справа по краю грудины. Пальпация. При пальпации лучевых артерии на обеих руках одинаковый .Частота пульса 70 уд/мин. Пульс не учащен,  нормальное наполнение и напрежения