ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. каф.    [pic 1]

Преподаватель   [pic 2]

Куратор   [pic 3]

История болезни

Больной:  Пономарева Мария Александровна (39 лет)[pic 4]

Основной диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит[pic 5]

                     Начало курации[pic 6]

                    Окончание курации        [pic 7]

1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Пономарева Мария Александровна
2. Пол женский
3. Возраст 39 лет
4. Место жительства: ул. М. Горького, 165 кв.3
5. Профессия и специальность: не работающий
6. Место работы: не работает
7. Дата и время поступления в стационар: 01.04.2020 10:15
8. Кем направлен: МБУЗ «Городская больница №6» в плановом порядке
9. Переносимость лекарств: аллергический анамнез не отягощен
10. Группа крови:  0 (I) первая  Резус – фактор  Rh (+) полож.

1. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

1. Основной: хронический калькулезный холецистит
2. Сопутствующие заболевания:  
3. Осложнения:
4. Исход:

Название операции: лапароскопическая холецистэктомия

Оперировал:

Дата операции: 02.04.2020

Обезболивание: Промедол 2% -1,0 (одна амп.), Сибазон 0,5% - 2,0 (одна амп.), Фентанил 0,05% - 4,0 (две амп.)

1. ЖАЛОБЫ

1. На периодически возникающие боли в правом подреберье, связанные с употреблением жирной и жареной пищи, горечь во рту.  

1. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Считает себя больной в течении 5 лет, когда впервые стали возникать ноющие боли в верхнем отделе живота, связанные с употреблением жирной и жареной пищи. Последний приступ в ноябре 2019г. УЗИ от 11.11.2019г. Заключение: УЗИ признаки диффузных изменений паренхимы печени. Диффузные изменения поджелудочной железы по типу хр. Панкреатита. ЖКБ. Диффузные изменения обоих почек. Изменения цвета мочи и стула не отмечает.

Больная обратилась к терапевту поликлиники, обследована амбулаторно. По данным осмотра направлена для дальнейшей консультации в хирургическое отделение  МБУЗ ГБ №6. После консультации заведующего хирургического отделения госпитализирована для планового оперативного лечения.

1. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)

1. Родилась  24 мая 1980 г. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Живет в квартире, питание полноценное, не регулярное, отмечает злоупотребление жирной, жареной пищей. Наследственность отягощена — у матери сахарный диабет. Венерические заболевания, гепатиты, туберкулез отрицает. Травм не было. Аллергии на медицинские препараты нет. Операции – в детстве аппендэктомия, 2008 году лапароскопическая энуклеация кист яичников, миомэктомия, 2017 году кесарево сечение.
2. Соматическая патология: нет
3. Эпидемиологический анамнез: в течение 7 дней температура тела не повышалась, кишечных расстройств нет, в контакте с инфекционными больными не был. За последние 6 месяцев не посещал страны ближнего зарубежья.

1. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общее состояние больного: на момент осмотра удовлетворительное. Сознание ясное. Реакция на окружающую среду сдержанная. Настроение нейтральное.
2. Наружный осмотр больного (inspection): Положение больного активное. Выражение лица спокойное. Больной правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледно – розовые, чистые. Лимфатические узлы не пальпируются. Скелетная мускулатура обычно развита. Деформаций скелета нет. Деформаций в области суставов нет, движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не пальпируется. Периферических отеков нет.

Рост 168         Вес 62                ИМТ 22                 ППТ 1.70405

t в подмыш. впадине 36,6        t в прямой кишке 37,1

1. Система дыхания

Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостенической формы. Эпигастральный угол равен 90 градусов. Надключичные ямки выражены незначительно, ход ребер умеренно косой, лопатки плотно прилегают к грудной клетки. Ключицы симметричны. Обе половины грудной клетки симметрично, равномерно участвуют в акте дыхания. Частота дыхания 16 раз в минуту, ритмичное. Аускультативно по всем полям везикулярное дыхание, хрипов нет.