Хронический калькулезный холецистит

БОГУШ НИНА АНУФРИЕВНА, 01.08.1939

№491

Дата госпитализации: 12.01.2018г. 
Дата выписки: 24.01.2018

Жалобы при поступлении: умеренной интенсивности головные боли в теменно - височной области, усиливающиеся на фоне подъема АД, головокружение, шум в голове, одышка во время физической нагрузки ,периодически давящие боли в области сердца и за грудиной , возникающие во время физической нагрузки, иррадиирущие в левую руку , длительностью 3-5 минут, купируются изокет спрей , периодически боли в области в шейном отделе позвоночника , усиливающиеся при поворотах , наклонах , движениях. общая слабость.

Анамнез заболевания: Считает себя больной больше 30 лет, когда стала отмечать периодически повышение АД , максимально до 260 /120 мм .рт. ст. Подъем АД сопровождается головной болью , головокружением, шумом в голове . В 1983г, 1989г. ,2011 г перенесла ОИМ . В 2012г- проведена коронарография — выявлено трехсосудистое поражение коронарного русла, АКШ. В течении двух лет нестабильность цифр артериального давления, вновь возобновились стенокардитические боли, одышка во время умеренной физической нагрузки, Последнее стационарное лечение в кардиологическом отделении в июле 2016, выписана с улучшением. Наблюдается по месту жительства . Настоящее ухудшение состояние в течение месяца , нестабильность АД , 12.01.18г госпитализирована в плановом порядке.

Анамнез жизни: 

Родилась в  1 августа 1939 года Караганде. В школу пошла в 6 лет. Росла и развивалась нормально , в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала.

Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатиты, кишечные инфекции, венерические заболевания, СПИД – отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, язва антрального отдела желудка . эрозивный эзофагит ,хронический антральный эрозивный гастрит.по данным узи гдз и почек -ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит ,хронический пиелонефрит.

Операция: Аппендэктомия 1998 году

Гемотрансфузиий не проводилось.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты, пыльцу, на лекарства и на  другие аллергены отрицает.

Наследственный анамнез: у отца артериальная гипертензия.

Гинекологический анамнез: начало менструации в 13 лет, необильные, безболезненные. Цикличность 28 дней продолжительностью 3-4 дня. Беременностей 3, роды 3. Менопауза в 51 года.

Социальный анамнез: родилась в полной семье , была вторым ребенком из трех. Материальная обеспеченность , условия проживания и питание были удовлетворительными .

Семейный анамнез: замужем, 3 детей 

Бытовой анамнез: на данный момент проживает в квартире со всеми удобствами. Материально обеспечена относительно хорошо. Питание регулярное , режим соблюдается.

Профессиональный анамнез: пенсионерка

Привычные интоксикации: не курит, алкоголь не употребляет, наркоманией и токсикоманией не страдает.

Объективные данные

Status praesens: Общее состояние средней степени тяжести, за счет гипертензивного синдрома Сознание -ясное. Положение - активное . Нормостенического телосложения, умеренного питания Рост- 152 см, Вес- 63 кг . ИМТ- 27. Кожные покровы и видимые слизистые – бледной окраски , теплые на ощупь , сухие , чистые . Тургор кожи снижен. Субцианоз губ . Периферические лимфатические узлы не увеличены . Периферических отеков нет.

Костно-суставная система –без видимой деформации , движения в полном объеме

Органы дыхания: Грудная клетка обычной формы, обе половины участвуют в акте дыхания симметрично . ЧДД-20 в мин. При перкуссии-ясный легочной звук , аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет

Органы кровообращения: На передней грудной клетки послеоперационный рубец. Область сердца и периферических сосудов визуально не изменена. Границы относительной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя – в 3 межреберье слева, по парастернальной линии, левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье. Вехушечный толчок : 5 межреберье по ЛСКЛ . Ширина сосудистого пучка -8 см. Аускультативно: ритм правильный , акцент 2 тона на аорте , ЧСС-60 в мин , Пульс – 60 в мин ,АД - 200/110 мм. рт. ст.