Хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит справа

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

           КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ с курсом ИДПО

       (Зав. кафедрой – д.м.н. Савельева Е.Е.)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного:    А.М.К.

Диагноз: Хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит справа

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Паспортные данные больного

Ф.И.О. - А.М.К

Возраст - 49 лет;   пол - женский

Домашний адрес - г.Уфа, ул.Революционная, д. 157

Специальность - бухгалтер

Дата поступления - 10.05.23

Диагноз основной - Хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит справа

Осложнения основного диагноза - Кондуктивная тугоухость II степени справа

Сопутствующие заболевания -

Операция - общеполостная санирующая операция, тимпанопластика II типа.

II. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

1.Жалобы:

Предъявляет жалобы на снижение слуха, шум в ушах, периодическое гноетечение из уха.

2. Анамнез настоящего заболевания

    Считает себя больной с 30 лет, когда впервые отметила боль в правом ухе. Затем появились периоды гноетечения из правого уха, с неприятным запахом, которые сами проходили. В больницу не обращалась. В декабре 2022 решила обратиться в  поликлинику в связи с ухудшением слуха, где ей назначили препараты: Ципромед, оксиметазолин, промывание  барабанной полости раствором хлоргексидина. Направлена на плановую операцию в оториноларингологическое отделение ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова.

3. Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: простудные заболевания, ветрянка. Оперативных вмешательств не было. Туберкулез, вирусный гепатит, ВИЧ, кожно-венерические заболевания – отрицательно. Наследственность не отягощена. Оперативных вмешательств не было. Жилищные, санитарно-бытовые условия, условия труда – удовлетворительные. Аллергические реакции отрицает.

III. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (status praesens)

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Походка свободная. Выражение лица пациента, поведение спокойное. Конституциональный тип – нормостенический. Ориентировка на месте, во времени и ситуации сохранена. Питание нормальное.

Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Депигментация кожи отсутствует. Тургор кожи, влажность – в норме, патологических образований нет. Пальпация лимфоузлов безболезненная. Лимфоузлы нормальных размеров, подвижные, мягкие. Изменения других органов и систем не наблюдаются.

IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

4.1. Нос и околоносовые пазухи (передняя риноскопия).  Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Пальпация носа безболезненна. Передняя риноскопия: преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы. Слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Дыхание свободное. Обоняние не изменено.