Хронический обструктивный бронхит, средней тяжести, обострение

Федеральное государственное автономное общеобразовательное учреждение высшего образования

 «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова»

Министерства Здравоохранения Российской Федерации

(ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России)

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики лечебного факультета

Заведующий кафедрой:

Профессор, д.м.н. проф. врач высшей категории

Струтынский А.В.

Преподаватель:

Доцент, к.м.н. Селезнева Е.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

             Основное заболевание: ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит, средней тяжести, обострение.

             Осложнения: Дыхательная недостаточность 2 степени. Эмфизема легких.

КУРАТОР: студент 3 курса

1.3.03б группы

Ермакова Т.О.

лечебного факультета

Москва, 2020

I. ЖАЛОБЫ

На момент поступления больной М., 56 лет предъявляет жалобы на мучительный, надсадный, малопродуктивный кашель, отмечает наличие отделения вязкой светло-зеленоватой мокроты без запаха в небольшом объёме (до 50-60 мл в сутки); кашель усиливается после курения, после глубокого дыхания, особенно на морозе, а также по утрам («утренний кашель курильщика»). Также пациент предъявляет жалобы на одышку, заметную в покое и резко усиливающуюся сразу после приступов малопродуктивного кашля и при малейшей физической нагрузке, отмечает повышение температуры тела до 37,3°С и появление слабости, утомляемости, периодически возникающие головные боли, особенно по ночам, бессонницу.

II. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Считает себя больным на протяжении 20 лет, когда периодически стал отмечать кашель с отделением светлой мокроты, преимущественно по утрам. Мокрота отходила легко, после нескольких кашлевых толчков. В дальнейшем отмечает частые (2-3 раза в год) «простудные заболевания», особенно в зимнее и осеннее время, сопровождавшиеся повышением температуры до 37,0-37,3°С, усилением кашля с отделением светлой и светло-желтоватой мокроты. Лечился амбулаторно. Постепенно изменился характер мокроты: она стала вязкой, светло-зеленоватого цвета, отходила с трудом после длительных приступов кашля, в небольшом количестве.

Около 10 лет назад появилась одышка, вначале только в периоды "простудных заболеваний", а затем и на фоне нормальной температуры при физической нагрузке и после кашля. Около 6 лет небольшая одышка беспокоит и в покое. Появилась слабость, быстрая утомляемость, частые головные боли, особенно по ночам, бессонница.

Настоящее ухудшение отмечает в течение 2 недель, когда вновь усилился кашель, одышка, повысилась температура до 37,8°С. Лечился самостоятельно, принимал аспирин и тетрациклин внутрь. В связи с отсутствием эффекта обратился к врачу и был госпитализирован с диагнозом: «правосторонняя бронхопневмония». Из вредных привычек выделяет курение в течение 30 лет по 1-1,5 пачки сигарет в день.

III. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

M. , 1964 года рождения. Единственный ребенок в семье. Беременность протекала спокойно, без осложнений, воздействие вредных факторов не отмечалось. Роды без осложнений. Рос с матерью и отцом в полной семье. Место и условия жизни, материальные обеспечение, социальные условия удовлетворительные. Ходил в детский сад, школу, колледж. Образование среднее специальное. Был признан негодным к воинской службе (Причина - плоскостопие).

В настоящее время не женат. Детей не имеет.

Трудовой Анамнез: Трудящийся, на момент курации листа нетрудоспособности не имеет. Начал трудовую деятельность после с 17 лет. Около месяца работал в строительной сфере, помогал родственникам строить загородный дом.

Около 3-4 месяцев работал в кулинарной сфере на заводе «Coca-Cola».

С 2004 по 2007 год работал в качестве Археолога в Музее-заповеднике «Царицыно»

С 2007 года и на момент курации работает в качестве охранника в магазине бытовой техники и электроники «М.Видео» (График работы 2/2).

Питание: калорийное, нерациональное.