Правосторонний острый средний катаральный отит

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

(РУДН)

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Курс ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

                Диагноз: Правосторонний острый средний катаральный отит.

Выполнила:

Кабилова Шохсанам Шухратовна

Учебная группа МЛ-412

Преподаватель: к.м.н. Токарева Наталья Сергеевна

МОСКВА 2021

I Общие сведения 

ФИО: Петрова Мария Игоревна

Возраст: 29 лет

Место работы: юрист

Дата поступления: 28.03.2021

II Жалобы больного

Больная предъявила жалобы на чувство боли, тяжести, шума, выраженные в правом ухе; снижение слуха на правое ухо, заложенность носа, головную боль. Болевые ощущения в правом ухе усиливаются при чихании, сморкании.

III Анамнез заболевания

Со слов пациентки, 21 марта 2021 года после переохлаждения появились симптомы ринита и повышение температуры до 37 градусов. 26 марта ощутила боль, тяжесть, шум и ухудшение слуха на правое ухо.

В течение всего этого времени больная страдала от затруднения носового дыхания из-за заложенности носа. Самостоятельно принимала сосудосуживающие капли в нос и ибупрофен.

28 марта поступила в ГКБ №67 для дальнейшего обследования и лечения.

IV Анамнез жизни

Родилась в 1992 году в г. Москва. Росла и развивалась согласно возрасту и полу.

Жилищно-бытовые условия: Удовлетворительные. Питание - регулярное полноценное. Контакта с вредностями на работе не имела.

Перенесенные заболевания или операции: в детстве: ГРИПП, ветреная оспа, имеется панкреатит. Туберкулез - отрицает, Болезнь Боткина - отрицает, Венерические заболевания - отрицает, Наличие парентеральных гепатитов - нет, Наличие ВИЧ - инфекций нет, Корь - пациент привит, Перенесенные заболевания - отрицает, Предрасположенность к простудным заболеваниям, частые ОРВИ.

Вредные привычки: Курение, алкоголь, употребление наркотиков - отрицает.

Аллергологический анализ: Аллергические реакции - отрицает, Лекарственная непереносимость - отрицает.

Семейный анамнез: Мать страдала сердечными расстройствами: ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Настоящее состояние больного:

• Общее состояние удовлетворительное
• Сознание ясное
• Положение активное
• Телосложение нормостеническое
• Температура тела: 36,6
• Кожные покровы обычной окраски, подкожный жировой слой развит умеренно, отеков нет
• Частота дыхания: 16 в минуту, ритм правильный
• Пульс: 73 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения
• Рабочее АД: 110/70 мм.рт.ст.

Органы дыхания:

Голос сохранен. Носовое дыхание затруднено.

Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Данные сравнительной перкуссии: перкуторный звук - ясный легочный.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет.

Органы кровообращения:

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя граница относительной тупости сердца проходит по верхнему краю третьего ребра.

Органы пищеварения:

Язык бледно-розового цвета, влажный, язв и трещин нет. Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений. Диспепсических расстройств на момент курации нет.

Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует. Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный.