Левосторонний острый гнойный средний отит, стадия экссудации

Ростовский государственный медицинский

университет

Кафедра болезней уха, горла, носа

Кафедра болезней уха, горла, носа

Зав. кафедрой, доктор мед. наук проф. ВОЛКОВ А.Г.

Преподаватель:

к.м.н., доцент

Киселев Владимир

 Вячеславович                                                                                                          

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного

[pic 1]

                                Морозовой Александры Николаевны

диагноз

[pic 2]

                                                                                     Левосторонний острый гнойный    

                                средний отит, стадия экссудации

                        Куратор-студентка Мамедова М.А

[pic 3]

Факультет, группа 5«А» ПФ

[pic 4]

Начало курации 10.04.2020

[pic 5]

                          Окончание курации 23.04.2020

[pic 6]

Ростов-на-Дону, 2020

КОММЕНТАРИИ К ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО на день курации, указывающие на со-стояние ЛОР органов, а также других органов и систем организма.

• больного с хроническим тонзиллитом к жалобам сле-дует отнести данные прошедшего времени.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: излагаются данные от начала за-болевания до настоящего времени в динамике, когда впер-вые появились его признаки; в какой последовательности нарастали они или убывали, если убывали, то отметить, самостоятельно или в результате лечения. Где, когда, какими средствами проводилось лечение, и с каким эффек-том? Было ли хирургическое вмешательство, с каким эф-фектом? Какова длительность заболевания? Мотивы поступ-ления в стационар. При хроническом тонзиллите обратить внимание на наличие субфебрилитета, выявить связь между тонзиллитом (анамнестически) и другими заболеваниями, такими, как паратонзиллярный абсцесс, поражения сердца, суставов, почек. При заболеваниях других ЛОР органов стремиться выявить возможную связь поражений ЛОР орга-нов с заболеваниями других органов и систем, на основа-нии чего делается заключение об осложнениях или сопря-женных процессах.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: перечисляются сведения о рождении, развитии больного, наследственности, перенесённых забо-леваниях, в том числе аллергических, венерических, ту-беркулёзе; отражаются условия быта и труда (профессио-нальные вредности), вредные привычки.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО: рост, телосложение, пита-ние, кожа и видимые слизистые, лимфатические узлы, пульс и обозримые признаки заболеваний других органов и систем (одышка, пульсация сосудов шеи, экзофтальм, та-хикардия, деформация частей тела и др.).

СОСТОЯНИЕ ЛОР ОРГАНОВ

1. Описание необходимо начинать с больного ЛОР органа (обозначение органа: нос, глотка, гортань, уши).

1. Вначале описать результаты наружного осмотра, паль-пации, компрессии стенок ЛОР органов, перкуссии и пальпации регионарных лимфатических узлов.

1. При описании результатов эндоскопического исследова-ния обозначать методики исследования - передняя, задняя риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларин-

4

госкопия, отоскопия и т.п. При описании состояния ЛОР органов руководствоваться данными, изложенными в методических указаниях на первых анатомических заня-тиях.

1. В конце описания отражать функции соответствующего органа.

1. Привести данные лабораторных и других дополнительных исследований.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб, анамнеза, данных осмотра и кли-нического обследования (с конкретизацией жалоб, анамне-за и признаков) можно предположить у больного (напри-мер: правосторонний хронический гнойный максиллярный синусит, однако, сходную симптоматику может дать одно-сторонний хронический гнойный фронтит и этмоидит, что указывает на необходимость п р о ве де ни я дифференциаль-ного диагноза).