Двусторонний острый гнойный средний отит, неперфоративная стадия

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ                                                                                      НЕГОСУДАРСТВЕНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ                      ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ                       МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ «РЕАВИЗ»

История болезни
больного

Клинический диагноз: Двусторонний острый гнойный средний отит, неперфоративная стадия.
Осложнения:нет
Сопутствующий:нет

 Куратор: Седых

 группы 413 Чуйкина Е.С

Самара 2018

Паспортная часть

1.Дата рождения: 4 июля 1965 года,51 год.
2.Пол: мужской
3.Семейное положение:  женат
4.Образование:  высшее
5.Место жительства
6.Профессия:
7.Дата поступления:  10.11. 2018 года.
8.Дата курации: 12.11. 2018 года

Жалобы на момент поступления

Пациент жалуется на снижение слуха, колющую боль в ушах, заложенность ушей с обеих сторон, повышение температуры до 38, общую слабость и сонливость.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с 15 октября 2018 года, когда почувствовал недомогание.16 октября поднялась температура до 37,5С,появилась заложенность в обоих ушах. Больной лечился самостоятельно антибиотиками(препараты назвать не смог)В течении месяца температура поднималась до 38С.Больной начал замечать снижении слуха.10 ноября 2018 года появилась резкая колющая боль в обоих ушах,которая усиливалась при глотании. В тот же день обратился к врачу.


Эпидемиологический анамнез

Контакт с инфекционными лихорадящими больными людьми  или животными отрицает.Возможность инфицирования отрицает.Правила личной гигиены соблюдает.

Перенесенные заболевания

Перенесенные ранее заболевания,травмы,операции-отрицает.Гемотрансфузий не было. Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберкулеза, вирусных гепатитов, ВИЧ-отрицает.

Семейный анамнез и наследственность

У себя и родственников отрицает наличие заболеваний уха, горла, носа, которые можно было бы связать с данным заболевание курируемого больного. Наследственность не отягощена .

 

Аллергологический анамнез

Аллергические реакции не отмечает, аллергологический анамнез не отягощен.

История жизни

Пациент родился в Оренбурге.Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Переехал в Самару по работе. Вредные привычки отрицает. Условия труда и отдыха соблюдает. Условия жизни хорошие.Женат,имеет 2 детей.

Данные объективного исследования

Наружное исследование

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное, без болезненных проявлений. Сознание ясное. Уровень умственного развития соответствует возрасту. Расстройств речи не наблюдается. Зрение нормальное, глаза без патологических изменений и выделений.Телосложение правильное, рост 164 сантиметра, вес 60 килограммов.Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина складки ниже лопатки 1,5 сантиметра. Отеки, пастозность, болезненность при пальпации, крепитация отсутствуют. Кожные покровы бледно-розового цвета. Депигментация, кожные высыпания, геморрагии, гнойники, язвы, пролежни, рубцы, расчесы отсутствуют. Температура тела на ощупь равномерная во всех участках тела. Видимые опухоли отсутствуют. Влажность кожных покровов умеренная, шелушение отсутствует. Эластичность кожи и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы не изменены. Кожа волосистой части головы чистая. Лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мускулатуры средняя, тонус мышц нормальный, при пальпации мышцы безболезненные. Кости развиты нормально. Суставы обычной конфигурации. Болезненности в суставах при пальпации нет, за исключением правого коленного сустава, пораженного артрозом.  Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная.