Острый гнойный левосторонний перфоративный средний отит. Острый двусторонний средний гайморит

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Острый гнойный левосторонний перфоративный средний отит. Острый двусторонний средний гайморит.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ж А Л О Б Ы

                На момент курации больной предъявляет жалобы на чувство заложенности носа, головные боли. При детальном опросе по системам органов дополнительных жалоб не выявлено.

A N A M N E S I S   M O R B I

                Считает себя больным около трех месяцев, когда через неделю после перенесенного ОРЗ впервые появились снижение слуха на левое ухо, чувство заложенности, а на следующий день – боли в левом ухе, гноетечение из него, головные боли, повышение температуры до 38°С. Лечился амбулаторно, названий препаратов не помнит. Наступило временное улучшение. После переохлаждения вышеперечисленная симптоматика возобновилась. Для лечения напрвлен в ЛОР-отделение ОКБ №1. При посткплении предъявлял жалобы на затруднение носового дыхания, заложенность носа, насморк, боли в левом ухе, гноетечение из него, периодические головные боли. 20.11.98 произведена пункция обеих верхнечелюстных пазух, извлечено около 4 мл гноя, поставлен дренаж, пазухи промыты фурациллином.

A N A M N E S I S   V I T A E.

Рос и развивался нормально.

Из перенесенных  заболеваний  отмечает простудные, бронхит, пневмонию. Болезнь Боткина, туберкулез, сахарный диабет у себя и родственников отрицает. Травм не было, оперативных вмешательств, гемотрансфузий не производилось.  Аллергологический анамнез не отягощен. Лекарственные препараты переносит все.

S T A T U S    P R A E S E N S

О б щ и й   о с м о т р.

        Общее состояние удовлетворительное.  Внешний  вид  соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела - активное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела 36,7'С. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие, без патологических изменений. Ногти и волосы не ломкие. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков и подкожной эмфиземы нет. Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, кубитальные, паховые, подколенные  лимфатические узлы не увеличены,  безболезненны при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски. Костно- мышечная система без особенностей.

Д ы х а т е л ь н а я    с и с т е м а.

        Дыхание через нос затруднено. Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична. Дыхание смешанное. Обе половины  грудной  клетки  равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД - 20 в минуту. Голосовое дрожание не изменено. Границы легких в пределах возрастной нормы. В легких дыхание  везикулярное, хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

С е р д е ч н о – с о с у д и с т а я    с и с т е м а.

           При осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не обнаружено. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный. Перкуторно границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны  сердца  ритмичные. Дополнительных  тонов,  органических  и  функциональных шумов не выслушивается. При осмотре артерий  пульсации  их не выявлено. При аускультации побочные шумы не выслушиваются.  Пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, наполнение и напряжение умеренное, ЧСС=ps=86 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.