Хронический одонтогенный гнойный гайморит

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. Фамилия, имя, отчество: Серебреников Валентин Петрович

2. Возраст: 30 лет

3. Пол: мужской

4. Национальность: Кубинец

5. Образование: Среднее специальное

6. Семейное положение: женат

7. Домашний адрес: г. Луганск, ул. Ленина, д.53

8. Профессия: охранник магазина

9. Место работы: продуктовый магазин, ул. Оборонная

10. Дата поступления в клинику: 21.11.2022 года

11. Дата выписки из клиники:

ЖАЛОБЫ.

При поступлении у больного наблюдается головная боль, которая усиливается при наклоне головы, выделения из носа гнойного характера.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

У больного осенью после попадания под дождь заболел зуб на верхней челюсти справа, позже появился отёк, обратился к стоматологу по месту жительства, была назначена противовоспалительная терапия, зуб не удалили. Отёк прошёл, но сохранилась заложенность носа справа. Около 9 дней назад был удалён 6 зуб на верхней челюсти справа. Со слов больного, из лунки выделилось немного гноя. Теперь беспокоит гнойное отделяемое из правого носового хода.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Биографические данные. 

Серебреников Валентин Петрович родился в г. Луганск и развивался, не отставая от сверстников в психическом и физическом развитии. Родился: 13.09.1992 года, единственный ребенок в семье. Начал ходить в 1 год. Разговаривать в 1,5 года.

Жилищные условия. 

Проживает в многоэтажном доме со всеми удобствами. Бюджет достаточный. Отношение в семье спокойное. Питание регулярное, достаточное.

Наследственность. 

Не отягощена

Из перенесенных заболеваний, травм, операций отмечает: ОРЗ, ОРВИ, грипп, ангина.

Привычные интоксикации. 

Не курит, алкоголь употребляет умеренно, наркоманию отрицает.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Эпидемиологический анамнез. 

Наличие туберкулеза, гепатита, СПИДа, венерических и онкозаболеваний у себя и родственников отрицает.

 СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ.

У родителей, родственников  заболевание- отсутствуют. Простудными заболеваниями болеет редко.

Заболевания, которые  ослабляют организм: отсутствуют.

 ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние: Общей слабости нет, похуданий нет, повышения температуры нет. Рост: 170см; Вес:71 кг.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые.

При исследовании лимфатических узлов незначительное увеличение подчелюстных лимфатических узлов справа. Другие лимфатические узлы не пальпируются, что соответствует норме. Волосы на голове блестящие. Ногти на руках и ногах имеют овальную форму, блестящие, без исчерченности и повреждений. Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный. При пальпации болезненности и уплотнения не обнаружено. Части скелета пропорциональны друг другу. Костная система без деформаций. Болезненности костей при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной формы и конфигурации. Активные движения в суставах в полном объеме, характерном для каждой пары суставов. При движении шумов и болезненности нет.

Система дыхания. 

Носовое дыхание нарушено через правый носовой ход, гнойное густое отделяемое, внешних деформаций носа нет. Герпетические высыпания отсутствуют. Охриплости и афонии не выявлено. Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется. Дыхание ритмичное, ЧДД 16 в минуту.

Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.

Набухания и пульсации яремных вен нет.

Сердечно-сосудистая система.       

Артерии на конечностях и на шее не видны, видимая пульсация их отсутствует. Пульс на лучевых артериях 83 в минуту, среднего наполнения и напряжения, ритмичный по форме, одинаковый на обеих руках. Вены конечностей, шеи, не видны. Пальпаторно мягкие, безболезненные, умеренно выражены, не набухшие, без узловатостей. Частота сердечных сокращений 83 удара в минуту. Ритм правильный.