Открытый перелом костей голени с дистальной трети , со смещением отломков

Кафедра травматологии и ортопедии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основной диагноз: Открытый перелом костей голени с дистальной трети , со смещением отломков. Инфицирование раны.

Паспортная часть

а)  Ф.И.О. больного: __________________

б) Дата и время поступления: 10.04.18  в 10:22

в) пол: женский

г) возраст: _

д) профессия: пенсионер

е) домашний адрес: _________________

ж) диагноз при поступлении: Открытый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков

з) диагноз клинический: Открытый перелом костей правой голени в дистальной трети , со смешением отломков. Инфицированная рана правой голени.

и) сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 риск 3. ИБС Стенокардия ФК2. Анемия легкой степени.

к) название и дата операции: Открытый остеосинтез правой голени по Илизарову 16.04.18 в 10.30 – 11.40

л) послеоперационные осложнения: нет

Анамнез данного заболевания

а) жалобы при поступлении: На сильную боль в области дистальной трети правой голени, ограничение движений и нагрузки на конечность.

б) жалобы в настоящее время:  слабость

.

в) начало и развитие данного заболевания:

Считает себя больной с 05.04.18г., когда оступившись упала с крыльца своего дома. Падение пришлось на правый бок. После чего почувствовала резкую боль в правой голени и бедре, и обнаружила открытую рану на пр. голени. Самостоятельно вызвала бригаду СМП и доставлена  в ЦРБ по месту жительства, где  был поставлен диагноз – Открытый перелом обеих костей  правой голени на границе средней и дистальной трети, со смещением отломков., Ушиб мягких тканей левого бедра.  При поступлении была проведена первичная хирургическая обработка раны, иммобилизация перелома на скелетном вытяжении., далее получала анальгетики, антибактериальную терапию, производилась санация раны.

10.04.18г была переведена в КМХЦ   для оперативного лечения., учитывая  развивающуюся  раневую инфекцию костей правой голени  госпитализирована в отделение гнойной хирургии с диагнозом: : Открытый перелом костей правой голени в дистальной трети , со смешением отломков. Инфицированная рана правой голени.

г) характер первой помощи – была проведена первичная хирургическая обработка раны, иммобилизация перелома на скелетном вытяжении., далее получала анальгетики, антибактериальную терапию, производилась санация раны

д) характер лечения, проводимого в клинике до дня курации: проведена операция – Открытый остеосинтез правой голени по Илизарову, с целью обезболивания после операции вводится Sol/ Promedoli 2% 1ml в\м.

Анамнез жизни

Развитие в детском возрасте. Родилась в срок, доношенным ребенком, от здоровых родителей , первым по счету  ребенком в семье. Материально- бытовые условия в детстве удовлетворительные. В физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. В детском возрасте болела ветрянкой. Имеет среднее специальное образование.

Трудовой анамнез. Начала трудовую деятельность с 18 лет, работала моляром- штукатурщиком. В процессе работы профессиональных вредностей нет. На данный момент – на пенсии.

Материально- бытовые условия. Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту удовлетворительные.   Питание регулярное, полноценное.

Перенесенные заболевания. Туберкулез, вирусный гепатит, ИППП отрицает. В анамнезе : АГ 3 риск 4, ИБС Стенокардия ФК2.

Перенесенные травмы и операции:   перенесенных травм нет, гемотрансфузии отрицает.

Аллергический анамнез. Не отягощен.

Вредные привычки: курение, употребление алкогольных напитков, наркотиков отрицает.

Наследственный анамнез не отягощён.

Данные объективного исследования

Общее состояние  удовлетворительное, сознание ясное, поведение адекватно, положение вынужденное. Передвижение активное , ходит при помощи костылей для разгрузки конечности. Ориентировка сохранена, критике не нарушена.

Рост 162 см, Вес 93кг, телосложение правильное, гиперстенического типа (ИМТ= 35.4) –

Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности, эластичные очагов гипер-, депигментации, высыпаний, телеангиоэктазий нет. Рубец внизу живота (кесарево сечение) Трофических изменений нет. Оволосение по женскому типу. Подкожных кровоизлияний нет.