Закрытый оскольчатый перелом левой лучевой кости со смещением

1. Паспортная часть

1. Ф.И.О.:  
2. Пол:
3. Возраст:
4. Место жительства:
5. Профессия: Учитель
6. Место работы:
7. Дата поступления:
8. Диагноз при поступлении: закрытый оскольчатый перелом левой лучевой кости со смещением

2. Жалобы больного

Больная жалуется на сильные боли в области левого предплечья, ограниченность и болезненность движений, нарушение функции хвата и удержания кисти.

3. Анамнез настоящего заболевания

Со слов пациентки травма получена в быту 19.12.21 в 11:00 часов утра по дороге на работу поскользнулась на льду и упала на ладонную поверхность вытянутой левой руки. Почувствовала резкую сильную боль в области левого предплечья. Начали появляться отек и ограниченность в движении. За помощью обратилась в СМП, бригадой которой была доставлена в городскую поликлинику № 2, где был выполнен первичный осмотр, R-графия, произведена одномоментная закрытая ручная репозиция и наложена гипсовая шина. Консервативно не удалось достичь удовлетворительной репозиции, в связи с чем больная была направлена на хирургическое лечение в отделение микрохирургии ЛРКБ.

4. Анамнез жизни

Болела: ОРВИ, ветряной оспой.

Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает.

Наследственность не отягощена.

Перенесенные травмы, операции: отрицает

Аллергоанамнез: сомбревин.

Эпид. анамнез: в контакте с инфекционным больным не была, малярию, тениаринхоз, глистные инвазии отрицает, кровь не переливала, инъекции не получала, за пределы города в течении 3 месяцев не выезжала. Вредные привычки отрицает.

5. Объективное физикальное обследование

Общее состояние средней степени тяжести. Вид больной соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица без особенностей, осанка вялая, походка без особенностей. Конституция нормостеническая. Рост 160 см, вес 70 кг, ИМТ 27.

Температура тела – 36,70 С.

Кожные покровы: бледной-розовой окраски теплые, умеренно-влажные. Сыпи, рубцов, трофических язв, кровоизлияний нет. Тургор кожи в норме. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Конъюнктивы и слизистая рта розовые, чистые. Ногти на руках и ногах имеют овальную форму, блестящие, без исчерченностей и повреждений.

 Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Толщина кожной складки на уровне пупка 1,5 см. Справа и слева пальпируются подчелюстные лимфоузлы диаметром до 1,5 см, мягкоэластической консистенции, подвижные, с гладкой поверхностью, безболезненные. Другие лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система. Мускулатура развита нормально. Тонус мышц сохранен. При пальпации и движении болезненности не отмечено. Сила мышц умеренная. Уплотнений при пальпации не обнаружено.

Суставы (кроме левого лучезапястного) безболезненны, без отёков и деформаций. Патологических искривлений позвоночника не обнаружено.

Система дыхания: Дыхание ритмичное, умеренной глубины, частота дыханий – 16 за 1 минуту Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Грудной тип дыхания. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание.

Система кровообращения: Пальпаторно верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, положительный, ограниченный, умеренной силы, резистентности, площадью ≈ 2 см2. Систолического и диастолического дрожания не выявлено. При перкуссии границы абсолютной и относительной тупости не смещены. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены. Артериальное давление – 130/80 мм рт.ст Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, удовлетворительного напряжения и наполнения, 76 уд/в мин.