Закрытый диафизарный перелом обеих костей правой голени со смещением отломков

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЛУГАНСКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ «ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ»

Кафедра ортопедии и травматологии

Зав.кафедрой:д.м.н, профессор Ивченко Андрей Валерьевич

Дисциплина: «Травматология»

История болезни

Больной: Матюхин Сергей Анатольевич

Диагноз: Закрытый диафизарный перелом обеих костей правой голени со смещением отломков.

Дата начала курации: 13.11.2023

Дата окончания курации:17.11.2023

Куратор:

Ведущий преподаватель: д.м.н., профессор

Гаврилов Иван Иванович

Луганск 2023

1. Паспортная часть

Ф.И.О.: Матюхин Сергей Анатольевич

Возраст: 29 лет.

Пол: мужской.

Национальность: русский

Место жительства: г. Луганск, кв-л Комарова д. 7, кв. 24

Место работы: не работает

Дата и время поступления в клинику: 13.11.23 10:30 планово

1. Жалобы

Жалуется на боли в правой голени, усиливающиеся при движении, невозможность опоры на правую ногу.

1. Анамнез заболевания

Утром 13.11.23 в 9:30 после окончания работ на чердаке спускался по лестнице вниз, но оступился и сорвался с неё, упав на выпрямленную правую ногу. В момент падения услышал хруст, затем почувствовал резкую боль, из-за которой не смог подняться. Механизм травмы непрямой. Родственниками была оказана первая помощь - наложена импровизированная шина из досок и верёвок, после чего в 10:00 на личном транспорте был доставлен в травматологическое отделение  ГУ Луганской Городской Многопрофильной больницы № 2.

1. Анамнез жизни

Туберкулез, малярию, тифы, венерические заболевания отрицает. Аллергический анамнез не отягощен.

1. Объективные данные

Кожные покровы розового цвета, слегка бледные. Видимые слизистые оболочки обычного цвета.

Дыхание носом, беззвучное, грудного типа.

Тоны сердца ясные, четкие, ритмичные. АД 125/80 мм.рт.ст. Пульс 77 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Живот при пальпации мягкий, спокойный, безболезненный.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Физиологические отправления безболезненные, регулярные.

1. Локальный статус (Locus morbi)

- при осмотре наблюдается деформация нижней трети правой большеберцовой кости кнаружи, а также деформация нижней трети  малоберцовой кости кнаружи и кзади. Наблюдается местная припухлость.

- при пальпации отмечается резкая болезненность в месте перелома. Симптом осевой нагрузки положительный. Определяется подвижность костных отломков.

- при измерении по линиям левой и правой ноги:

передне-верхняя ость подвздошной кости – щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S = 79 cм; D = 78,5 cм

длина голени щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S=41cм; D=40,5 cм

- при исследовании функции суставов объём движений в коленном суставе сгибание/разгибание S=140/0/5 D=100/0/0

объём движений в голеностопном суставе сгибание подошвенное/тыльное S=45/0/20 D=0/0/0

Нарушение иннервации большеберцового, малоберцового, икроножного нервов не отмечается. Чувствительность конечности сохранена. Кончики пальцев стопы – теплые. Кровоснабжение передней большеберцовой артерии, задней большеберцовой артерии, малоберцовой артерии сохранено.

1. Предварительный диагноз

Закрытый диафизарный перелом обеих костей правой голени со смещением отломков.

1. Рентгенограмма

На рентгенограмме правой голени в двух проекциях от 13.11.23., определяется закрытый поперечный перелом на границе средней и нижней трети большеберцовой кости  со смещением отломков под углом, открытым кнаружи. Закрытый поперечный перелом нижней трети малоберцовой кости со смещением проксимального отломка кнаружи и кзади на 1,5 см.

1. Клинический диагноз

Закрытый поперечный диафизарный перелом обеих костей правой голени со смещением отломков большеберцовой кости под углом, открытым кнаружи и смещение проксимального отломка малоберцовой кости кнаружи и кзади.