Закрытый перелом средней трети правой ключицы со смещением отломков

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н. И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра госпитальной терапии имени академика П.Е. Лукомского лечебного факультета

Заведующий кафедрой: 

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО пациента: Иванов Иван Иванович

Клинический диагноз:

                  Основное заболевание:

1. Закрытый перелом средней трети правой ключицы со смещением отломков.

Куратор: студент 5 курса 1.6.20 (в) группы лечебного факультета                    Шишковский Иван  Вадимович

                                             Москва, 2023

                                            I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Иванович;
2. Пол: мужской;
3. Возраст: 32 года;
4. Постоянное место жительства: г. Москва, ЮВАО;
5. Профессия: водитель;
6. Дата поступления: 04.09.2023
7. Дата курации: 04.09.2023

II . ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Перенесенные заболевания: детские инфекции;

Хронические заболевания: отрицает;

Перенесенные операции: отрицает;
Аллергии на лекарственные препараты: отрицает;

Вредные привычки: отсутствуют;
Род занятий: водитель;

Материально-бытовые и санитарно-гигиенические условия: жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, проживает один; пребывание в экологически неблагоприятных зонах отрицает.

Питание: достаточное, регулярное, разнообразное

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными и выезд за пределы РФ в течение последнего месяца отрицает;
Наследственность: не отягощена.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Со слов больного 03.09.23 г. около 08:45 пострадал в ДТП (водитель мотоцикла, сбит автомобилем) на Осташковском шоссе в Московской области в районе г. Щербинка. Травма в быту. Первая помощь оказана в ЦРБ Мытищи, где больной был осмотрен травматологом, обследован рентгенологически, выполнено УЗИ органов брюшной и плевральных полостей. После дообследования отпущен на амбулаторное долечивание. В связи с ухудшением самочувствия 04.09.23г. самостоятельно обратился в приемное отделение ГКБ №68. Осмотрен дежурным врачом-травматологом, проведена консультация хирурга, нейрохирурга, терапевта, выполнено УЗИ органов брюшной и плевральных полостей. Госпитализирован в 1-ое травматологическое отделение.

IV.        ЖАЛОБЫ

На момент поступления предъявлял жалобы на боль в области правого надплечья

  V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного: средней тяжести;

Сознание: ясное;

Положение больного: активное;

Телосложение: конституциональный тип – нормостенический. Рост – 170 см, масса тела – 72 кг, ИМТ=24,94 кг/кв.м;

Температура: 36.5ºС;

Выражение лица: спокойное;

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: норма. Тип оволосения – мужской. Форма ногтей правильная. Цвет ногтей розовый, исчерченности нет. На локтевых сгибах отмечаются геморрагии, в местах вводимых ранее инъекций.

Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки и крепитация отсутствуют, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации норма.

Мышцы: развиты удовлетворительно, тонус сохранён, наблюдается асимметричность в области правой и левой ключицы. При пальпации боль в области правой ключицы.

Кости: наблюдается деформация в области правой ключицы, болезненность при пальпации и поколачивании в области правой ключицы, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног в норме.