Закрытый перелом костей правой голени в верхней трети со смещения

Кыргызская государственная медицинская академия

Кафедра «травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии»

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Джумабеков Сабырбек Артисбекович

История болезни

Ф.И.О.: Азиреткулов Ж.

Диагноз: Закрытый перелом костей правой голени в верхней трети со смещения.

Куратор: студент 5 курса

Лечебного дела 9 группы

Айдаров М.

Бишкек 2023г.

 Паспортные данные:

Ф.И.О. Азиреткулов Ж.

Возраст:  50 лет.

Год рождения: 1973 г.

Место жительства: Лейденский р-н, Баткенская обл.

Дата поступления: 15.03.2023 г.

Диагноз направившего учреждения: Закрытый перелом верхней третьи костей правой голени со смещением, ушиб мягких тканей голени.

Клинический диагноз: Закрытый перелом верхней трети костей правой голени, ушиб мягких тканей лица и левой голени.

Сопутствующие заболевания: нет

 Жалобы

Жалобы на момент поступления на боль в правой голени в области перелома.

 Anamnesis morbi

11.03.23 г. обратился в районную больницу, по поводу полученной травмы во время хозяйственных работ, ствол дерева упал на правую ногу. Был осмотрен хирургом, делана рентгенография костей правой голени, был выставлен диагноз: закрытый перелом костей правой голени со смещением, ушиб мягких тканей голени. Ногу зафиксировали гипсовой лангетой, был направлен в БНЦТиО, отделение травматологии, для дальнейшей диагностики и лечения. 15.03.23 г поступил в БНЦТиО, был осмотрен дежурным врачом и направлен в травматологическое отделение с диагнозом: закрытый перелом костей правой голени.

 Anamnesis vitae

Женат, имеет 4 детей, безработный. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Перенесённые заболевания: простудные. Аллергический анамнез не отягощен. Хронические заболевания: нет. Перенесенные операции: отрицает. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и у ближайших родственников не было. Вредные привычки: употребляет насвай. Прививки соответственно календарю. Эпид. окружение спокойное.

 Физикальные данные

Общий осмотр:

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное. Внешний вид соответствует возрасту. Телосложение правильное, развитие пропорциональное. Кожа и слизистые нормальной окраски, кожных высыпаний не наблюдается. Влажность и эластичность кожи не изменены. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Имеется пастозность правой голени, ссадина на лбу и левой голени.

Нервно-психический статус:

Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.

Периферические лимфоузлы:

 Лимфатические узлы единичные, отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.

Опорно-двигательный аппарат:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены, за исключением правой голени, где отмечается болезненность при пальпации и ограничение объема движений.

Осанка больного правильная.

Форма грудной клетки правильная.

Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.

Органы дыхания:

Цианоза не отмечается, одышки нет. Частота дыхания 20 /мин, ритм правильный. Голос нормальный, не осипший. Кашля нет.

При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.  

При сравнительной перкуссии отмечается легочной перкуторый звук во всех отделах.

При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига и границы легких соответствуют возрастным нормам.