Закрытый абдукционный перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением

ГУ «Луганский государственный медицинский университет»

Кафедра госпитальной хирургии, травматологии и ортопедии

Зав. кафедрой: д. м. н. проф. Гаврилов И.И.

Преподаватель: к.м.н., доц. Меженский  П.С.

                                История болезни

Больной: Горб Виктор Андреевич

Клинический диагноз: Закрытый абдукционный перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением. Подкожная гематома, ушиб надбровной дуги справа.

Луганск 2015г.

1.Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Горб Виктор Андреевич

2. Возраст: 59 лет (08.05.1956)

3. Пол: мужской

4. Домашний адрес: Луганская обл., г. Луганск, ул. Оборонная, 124/1

5. Место работы и занимаемая должность: пенсионер

6. Дата и время поступления в клинику: 03.12.15г., 10:40                                                                         7. Диагноз: а) предварительный: Закрытый перелом анатомической шейки правой плечевой кости со смещением. Подкожная гематома, ушиб надбровной дуги справа.                                      

   б) клинический (основной): Закрытый абдукционный перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещение. Подкожная гематома, ушиб надбровной дуги справа.

в) сопутствующие заболевания: -

2.Жалобы

 На момент курации больной предъявляет жалобы на: боль в правом плече в области плечевого сустава умеренной интенсивности в покое, невозможность полного сгибания в локте и разгибание, поднимание руки выше горизонтального уровня из-за усиления боли; деформацию и припухлость в верхней трети плеча, наличии отека всей конечности, особенно выраженного в верхней трети плеча и синяка в области верхней трети плеча; на вынужденное положение верхней правой конечности-приведена внутрь и согнута в локтевом суставе.

3.Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больным с 03.12.15., когда утром по дороге в магазин, не заметив бордюру, споткнулся об неё  и упал на землю; ударился отведенной правой рукой (бытовая травма, непрямой механизм). Сразу почувствовал сильную острую боль в правом локтевом суставе, которая распространилась на плечо и через несколько минут приобрела интенсивное выражение в плечевом суставе. Попытка разогнуть или отвести руку вызвала усиление боли. Позвонил родственникам, которые доставили его в травматологический пункт  ЛГМБ №8, где было проведено: осмотр, R-гр, обезболевание, транспортная иммобилизация, туалет ссадины. После чего Горб В.А. был  направлен на стационарное лечение в травматологическое отделение ЛГМБ №8 с диагнозом: Закрытый перелом анатомической шейки правой плечевой кости со смещением отломков. Подкожная гематома, ушиб надбровной дуги справа.

4.Анамнез  жизни

     Больной родился 8 мая 1956 г. в г. Луганске. В детские и школьные годы в росте и развитии соответствовал сверстникам. После окончания 10 классов, поступил в ПТУ, после окончания которого работал водителем в автопарке г.Луганска на маршруте №197 .

Проживает в 2 – комнатной квартире вместе с женой и дочерью.

Перенесенные заболевания:  ветряная оспа, скарлатина, ОРВИ.

Оперативные вмешательства не выполнялись.

Травм в прошлом не было.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: венерические заболевания, туберкулез, ВИЧ, гепатит, малярию, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции  отрицает.

Вредные привычки: курит на протяжении последних 10 лет.

5.Опрос по органам и системам

1).Объективное обследование больного

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Положение вынужденное - верхняя правая конечность находится в приведенном к середине и согнутом в локтевом суставе положении, фиксированная с помощью косынки. Строение тела правильное. Конституция нормостеническая. Осанка прямая. Походка свободная. Рост - 170 см. Вес - 68 кг. Голова обычной формы, волосы густые. Лицо симметричное, череп без деформаций. Глаза правильно размещены в орбитах. Нос прямой, ровный. Хрящевые части носа и ушей без заметных изменений. Шея пропорциональна телу. Кожа бледная-розовая, участки пигментации и депигментации отсутствуют. Влажность кожи нормальная. Эластичность и тургор кожи в норме. Имеется ссадина в области  надбровной дуги справа.  Волосы развито удовлетворительно, повышенное выпадение волос и поседение не отмечается.. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета. Доступные осмотру слизистые бледно-розового цвета, без высыпаний и кровоизлияний.