Клещевой вирусный энцефалит, полиомиелитическая форма,средней степени тяжести, острое течение (ИФА IgM к вирусу КЭ-положительне)

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный Медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра неврологии

Зав. кафедрой: доцент Кутлубаев М.А.

Преподаватель: доцент, к.м.н. Ибатуллин Р.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент: Н.Н.Н., 65 лет

Основной диагноз: Клещевой  вирусный энцефалит, полиомиелитическая форма,средней степени тяжести, острое течение (ИФА IgM к вирусу КЭ-положительне)

Сопутствующий диагноз: -

Осложнения: -

Куратор: студент 4 курса гр. Л405А лечебного факультета

Янгуров И.И.

Время курации: 20.02.21-1.03.21

Уфа-2021

I Общие сведения о больном

1. Пациент:  Н.Н.Н.,
2. Возраст: 35 лет
3. Пол: муж
4. Место жительства: г.Уфа, РБ
5. Семейное положение: -
6. Место работы: -
7. Дата поступления в клинику: 20.02.21
8. Дата выписки: 1.03.21
9. Количество койко-дней: 7

Диагноз основного заболевания: Клещевой  вирусный энцефалит, полиомиелитическая  форма,средней степени тяжести, острое течение (ИФА IgM к вирусу КЭ-положительне)

Группа крови по Янскому: 0(I); Резус-принадлежность: Rh(+).

II Жалобы пациента

Пациент предъявляет жалобы на постоянные головокружения, повышенную температуру, общую слабость, мышечные боли и паралич мышц шеи

III Анамнез заболевания

В начале месяца ездил на дачу и обнаружил у себя на теле несколько клещей, некоторые из которых присосались к коже. Сняв с себя клещей не сдавал их на обследование и в больницу не обращался. Спустя неделю пребывая дома почувтвовал легкое головокружение и упал в обморок, начал замечать частые повышения температуры и общее вялое состояние. На следующий день вызвал скорую помощь так как температура тела была 42 градуса.после сбора анамнеза  была взята проба на клещевой энцефалит и была подтверждена через несколько дней. После двух недель в стационаре был отпущен домой . Спустя две недели после тяжелой физической нагрузки почувствовал головокружение, тошноту и слабость и был направлен в неврологическое отделение ГКБ21.

Ранее за медицинской помощью не обращался, лечения не получал

IV Анамнез жизни

Жилищные и санитарно-бытовые условия: удовлетворительные

Условия труда: удовлетворительные

Вредные привычки: отрицает

Перенесенные болезни: ОРВИ, грипп.

Перенесенные в прошлом гемо- и  плазмотрансфузии: не отмечает.

Применение антитоксических иммунных сывороток, вакцин: не отмечает.

Аллергологический анамнез: спокоен; сывороточную болезнь, аллергические реакции на пищевые продукты отрицает

Наследственность: не отягощена (злокачественные новообразования, туберкулез, психические, венерические заболевания; волчья пасть, заячья губа, синдактилия, полидактилия, врожденный вывих бедра, неврофиброматоз; заболевания крови - отрицает)

V Объективное обследование

Наружное обследование.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Рост 170 см, масса 65 кг, ИМТ – 22,4 кг/м ², нормальная масса тела. Положение активное. Телосложение нормостеническое.

Отёков на лице, голенях не обнаружено. Лимфатические узлы не увеличены.

Сердечно-сосудистая система

Выпячивания грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный и сердечный  толчок при осмотре не выявляются.

Набухания и пульсации шейных вен, пульсации сонных артерий, и «пляска каротид» не выявлено.