Детский церебральный паралич двойная гемиплегическая форма, средней степени тяжести в стадии реабилитации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерство здравоохранения Российской Федерации

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ

И.о. зав. кафедрой д.м.н., доцент М.А.Кутлубаев

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ: Детский церебральный паралич двойная гемиплегическая форма, средней степени тяжести в стадии реабилитации.

Куратор – обучающийся 4 курса

П-403А группы педиатрического факультета

Валеев к.А.

УФА-2021

Паспортная часть

1. ФИО: Васильев И.А.

2. Возраст: 3 года 4 месяца

3. Место жительства: Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Пушкина д. 14 кв. 29

4. Дата поступления: 25.02.2021

5. Учреждение, направившее больного: ГКБ № 6 г. Уфа

6. Заключительный диагноз: Детский церебральный паралич двойная гемиплегическая форма, средней степени тяжести в стадии реабилитации.

Анамнез жизни:

Ребенок родился от 1 беременности. Во время беременности у матери был токсикоз I половины, обострение хронического пиелонефрита.

Течение родов: роды преждевременные, затяжные, длительный безводный период. Оценка ребенка по шкале Апгар-5 баллов.

Ребенок недоношенный, родился на 35 неделе беременности. Масса тела 1750 гр.  Был приложен к груди на 36 часу жизни.

С раннего возраста отмечается снижение двигательной активности, повышение тонуса в конечностях, задержка моторного и психоречевого развития.

Оценка моторики: голову держит с 8 месяцев, сидит самостоятельно с 2,6 лет. Осознанных слов не произносит.

Перенесенные заболевания: Орви 1-2 раза в год.

Прививки по индивидуальному графику.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Анамнез заболевания:

Со слов матери: Ребенок болен с рождения. Перинатальный анамнез отягощен (во время беременности токсикоз I половины, обострение хронического пиелонефрита, роды преждевременные, затяжные, длительный безводный период.)

С раннего возраста отмечается снижение двигательной активности, повышение тонуса в конечностях, периодически раз в 2 месяца происходят судороги в конечностях, задержка  моторного и психоречевого развития, а также нарушение зрительного и слухового анализатора. Осознанных слов не произносит.  Голову держит с 8 месяцев, сидит самостоятельно с 2лет 6 месяцев, самостоятельно стоять и ходить не может.  Диагноз был установлен в 1 год. С 1 года каждые 6 месяцев проходит курс планового лечения.

Соматический статус:

Общий осмотр.

Общее состояние: удовлетворительное

Положение больного: пассивное, может сидеть (стоять не может)

Телосложение: правильное, пропорциональное.

Конституция: нормостеник.

Физическое развитие: ниже среднего.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: умеренно влажные, чистые, бледно-розового цвета. Ногти и волосы здоровые. Тургор тканей и эластичность кожи обычные. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки в области пупка 1 см. Отеков нет.

 Лимфатические узлы: при осмотре не видны. При пальпации затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, поверхностные передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные неопределяются.

Мышечная система: мышечный тонус резко повышен, особенно в дистальных отделах в верхних конечностей и  умеренно  на нижних конечностях. Мышечная сила снижена.

Костно-суставная система: Голова не увеличена в размере. Кости и суставы не деформированы, безболезненны. Наблюдается ограничение подвижности суставов верхних конечностей (в большей степени) отмечается наличие контрактур и наименее выражены в нижних конечностях. Роднички закрыты.