Язвенная болезнь желудка средней степени тяжести

История Болезни

Амирханова Исмаила Амирхановича

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: язвенная болезнь желудка средней степени тяжести, обострение

Осложнения: железодефицитная анемия средней степени тяжести

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО: Амирханов Исмаил Амирханович

2. Пол: мужской

3. Возраст: 48 лет

4. Постоянное место жительства: Россия, г. Москва, бульвар Матроса Железняка, д. 28, кв. 7

5. Профессия: машинист электровоза

6. Дата поступления: 22.10.2021 10:00

7. Дата курации: 25.10.2021 12:00

II. ЖАЛОБЫ

Жалобы: На боли в эпигастральной области, изжогу, икоту. Боли возникают через 30 минут после еды, независимо от принимаемой пищи, носят острый, жгучий характер, стихают через 1 - 1,5 часа; боль иррадиирует в левую лопатку. Изжога не выражена, появляется после еды, проходит через 1 - 2 часа, в горизонтальном положении не усиливается. Икота возникает 3-4 раза в неделю, возникновение ни с чем не связывает, купируется после употребления воды. Пациент жалуется на общую слабость, повышенную утомляемость, бледность кожных покровов.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

                Анамнез собран со слов пациента. Предположительное время начала заболевания - 2004 год, когда появилось чувство дискомфорта, тяжести после еды, в основном после жирной пищи, уменьшающихся через 30 минут. Тогда он обратился в Городскую клиническую больницу им. С. И. Спасокукоцкого, где ему и был поставлен диагноз - Язвенная болезнь желудка. В дальнейшем заболевание перешло в хроническую форму. Амбулаторно никаких лекарственных препаратов не принимал, занимался самостоятельно траволечением. Все это время заболевание протекало с фазами ремиссии и обострения в осенний период. Накануне появились боли в эпигастральной области. Поступил в стационар самотёком.

После психоэмоционального стресса осенью 2021ого года появились утром через 1 час после завтрака; боли с самого начала носили острый характер, возникали после каждого приема пищи, проходили через 1 - 1.5 часа после возникновения. Тогда же появились изжога, появлявшаяся после приема пищи, в основном жирной или острой, нерегулярно 1-2 раза в неделю, исчезала самостоятельно через 1-2 часа, икота - возникала 1-2 раза в неделю, независимо от приема пищи. Лечился народными средствами, на фоне лечения, закономерно, улучшения не было. С течением времени наблюдалось ухудшение состояния - боли в эпигастральной области усилились, изжога и икота стали проявляться чаще. Также пациент стал отмечать общую слабость, повышенную утомляемость, бледность кожных покровов.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: Родился в 30.01.1973г. в полной семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В школу пошел с 7 лет, закончил 11 классов. В 18 лет проходил военную службу, в боевых действиях не участвовал.

Семейно-половой анамнез:  Начало половой жизни с 18 лет. Женился в 24 года. Брак единственный. По сей день состоит в зарегистрированном браке. Имеет одного ребенка: сын (1996 г.р.).

Трудовой анамнез: Трудовой анамнез с 20 лет. После обучения в училище работал помощником, а потом и машинистом электровоза, работает в этой должности по сей день

Бытовой анамнез: проживает вместе с женой в двухкомнатной квартире (49 кв. м) со всеми удобствами, вдали от промышленных учреждений. Санитарно-гигиенические условия и микроклимат в семье благоприятные.

Питание: питается нерегулярно, иногда только два раза в день, плотно. Любит жирную пищу.

Вредные привычки: Употребление алкоголя – изредка. Принятие наркотиков и токсических веществ отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские болезни: не отрицает, но без уточнений.  Туберкулез, ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, желтуху – отрицает.