Клещевой вирусный энцефалит

ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России

КАФЕДРА ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой, д. м. н., доцент А. С. Паньков

Преподаватель: старший преподаватель Санков Д.И.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Иванов И.И.

ДИАГНОЗ: Клещевой вирусный энцефалит, менингеальная форма средней степени, острое течение

Куратор – студент 619 группы

Трифонов К.В.

Оренбург - 2022

1. Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Иванов И.И.

2. Возраст: 29.09.1998

3. г. Оренбург, ул. Чкалова, д. 52, кв.2

4. Образование: Среднее специальное

5. Место учебы: Студент ОГАУ

6. Дата заболевания: 20.09.2022

7. Дата поступления: 23.09.2022

8. Кем был направлен: бригадой скорой помощи

2. Жалобы больного:

 Слабость, недомогание, разбитость, головная боль, боль в глазных яблоках. Озноб, головокружение, подъем температуры до 38 °С, тошнота, рвота. Боли в мышцах спины, поясничной области, конечностях. Общая мышечная слабость.

3. Анамнез настоящего заболевания:

Настоящее заболевание началось остро, вечером 20.09.2022, когда поднялась температура тела до 38 °С с ознобом, появилось общее недомогание.  В последующие 2 дня к сохраняющейся лихорадке до 38 °С присоединились слабость, головная боль. Самостоятельно пил парацетамол, безрезультатно. В поликлинику не обращался. 23.09 самочувствие пациента значительно ухудшилось, появилась боль в мышцах спины, поясничной области, конечностях, однократная рвота. Температура сохранялась до 38,0 °С, появилась заторможенность, сонливость. 23.09.22 вызвал бригаду скорой помощи, после чего был госпитализировал в инфекционную больницу с подозрением на Клещевой вирусный энцефалит, менингеальная форма средней степени, острое течение

4.Анамнез жизни больного

Родился в 1998 году в г. Оренбурге. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал. Получал все прививки. Перенесённые в детстве заболевания: простудные (раза 2 в год).

Условия жизни пациента удовлетворительные. Наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами) пациент отрицает. Наследственные заболевания отсутствуют. Хронические заболевания отсутствуют. Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает. Аллергологически анамнез не отягощен.

5. Эпидемиологический анамнез

Живет в квартире с соседом, который жалоб не предъявляет.  16.09.2022 г. пребывал в лесу, где заметил на себе клеща.

6. Объективные данные

Общее состояние больного средней тяжести. Вял, заторможен, лихорадит с подъемами температуры до 39,0 и выше °С. На вопросы отвечает односложно, с задержкой. Нормостеническое телосложение. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Кожа лица и туловища бледная. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Температура 39,1С. Частота пульса 78 удара в минуту. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.

Костно-суставная система. При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. Форма прочих суставов овальная, без изменений, кожа над суставами не изменена, при пальпации безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского положительны.

Органы дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметричная, не деформирована. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание ровное, спокойное. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 18 в минуту.

Нижние границы легких:

Подвижность нижнего края легких:

При пальпации грудная клетка безболезненна симметрично, эластичная.

При аускультации в легких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет.