Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести
Автор: domostr44mailru • Июнь 24, 2021 • История болезни • 4,253 Слов (18 Страниц) • 664 Просмотры
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
«НИЖЕГОРОДСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА
(ПО ПРОФИЛЮ СПЕЦИАЛЬНОСТИ)
МДК 02.05 Лечение пациентов в клинике инфекционных болезней
Специальность 31.02.01 «Лечебное дело», углубленная подготовка
с «15» июня 2021 г. по «28» июня 2021 г.
Выполнила обучающаяся группы Ильясова Алина Назировна 122 II ЛД
Проверил: методический руководитель ПП Сувернев Вячеслав Иванович
Оценка за ведение учебной истории болезни:
НИЖНИЙ НОВГОРОД
2021
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 245
Фамилия, имя, отчество больного: Иванов Валерий Владимирович
Дата рождения: 18.03.2005 полных лет 16
Пол: мужской
Адрес: г. Нижний Новгород, Автозаводский район, улица Пермякова 36, кв 18
Имена и адреса родственников: Мать: 40 лет, главный инженер
Род занятий: школьник
Дата поступления в стационар: 15.06.21
Кем направлен: Детской городской клинической больницей №1 плановом порядке
Диагноз направившего учреждения: лакунарная ангина
Клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма.
Сопутствующий: Аллергическая реакция на амоксициллин.
Жалобы пациента
На начало курации: | На конец курации: |
Основные: | Основные: |
повышение температуры тела до 39оС, озноб, боль в горле, нарушения глотания (крайне болезненно), ощущение заложенности в горле, наличие на поверхности нёбных миндалин гнойного налета (пробок), заложенность носа, тошноту и рвоту, связанные с приёмом пищи, боли в правом подреберье, сильную слабость, наличие сыпи на коже живота. | Активных жалоб пациент не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. |
Дополнительные: | Дополнительные: |
Отсутствуют | Отсутствуют |
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболел остро, вечером 11.06.21. когда впервые появилась сильная слабость, озноб, повышение температуры тела до 38,8оС. Контакт с больным отрицает. 12.06.21. Был вызван на дом участковый педиатр. При осмотре выявлено: гиперемия зева, на миндалинах – белые плёнчатые налёты, не переходящие на нёбные дужки и заднюю стенку глотки, в лакунах – гнойные пробки; заднешейные и поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны. Выставлен диагноз: лакунарная ангина. Назначен Амоксициллин по 0,25 (1 таблетка) 3 раза в сутки. В течение последующих 4 суток – температура оставалась высокой (38-39оС). Из-за резкой боли при глотании и рвоты, появляющейся сразу после приёма пищи, 13.06.21. девочка отказывается от твёрдой пищи, – от питья. 13.06.21. на коже живота появилась бледно-розовая пятнистая незудящая сыпь. Появилась тяжесть и боль в правом подреберье, припухлость век, одутловатость лица. Со слов матери, во время сна – звучное «храпящее» дыхание. Амбулаторно (на дому) взята кровь для общего анализа (лейкоцитоз 9х109/л, палочкоядерные 6%, СОЭ 25 мм/ч). 14.06.21. – повторный визит участкового педиатра: отмена Амоксициллина, назначен Цефазолин 0,75 внутримышечно 3 раза в день; больной направлена на госпитализацию в ДИКБ с диагнозом «лакунарная ангина».
...