Острый инфекционный гастроэнтерит средней степени тяжести

Министерство здравоохранения ПМР

Министерство просвещения ПМР

Тираспольский Медицинский Колледж им. Л.А.Тарасевича

«Учебная история болезни.

ПП.02.05. Инфекционные болезни»

Куратор: студент 3 курса Ф-301 группы

Ганчар Игорь Михайлович

Методический руководитель:

Калинычева Галина Николаевна

Непосредственный руководитель:

Петровская Алла Дмитриевна

I.Паспортная часть

Ф.И.О.: Ганчар Игорь Михайлович

Возраст (дата рождения): 20 лет (30.03.2001)

Пол: мужской

Семейное положение: холост

Домашний адрес: г. Тирасполь, ул.Карла-Либкнехта д.201/1, кв. 44

Место работы/учебы: ГОУ «Тираспольский медицинский колледж им. Л. А. Тарасевича»

Специальность: Фельдшер III курса

Дата настоящего заболевания:07.06.21г.

Дата обращения к врачу: 10.06.21 г.

Дата госпитализации: 10.06.08 г.

Дата выписки: 18.06.21 г.

Диагноз при поступлении: острый инфекционный гастроэнтерит средней степени тяжести.

Диагноз клинический: Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, средней степени тяжести, без осложнений.

II.Жалобы

На общую слабость, разбитость, на плохой аппетит, урчание в животе, тошноту, рвоту (более 5 раз в сутки), жидкий стул (5 раза в сутки 1 раз ночью), умеренную боль тянущего характера в области эпигастрия, на повышенную температуру (38.5гр.).

III.Анамнез заболевания

Заболел остро. 07.06.21. утром на учебе на фоне полного здоровья почувствовал озноб и слабость, появилась головная боль. Обратился к фельдшеру, где измерили температуру (37,7°С) и давление (110/70мм.рт.ст.). Фельдшер дала парацетамол и отпустила домой. Дома, состояние ухудшилось, появились боли в животе (постоянные, ноющие, преимущественно в обл. эпигастрии), тошнота, рвота (6 раза), жидкий стул (около 5 раз), кашицеобразный, коричневого цвета, без примеси слизи и крови. Температура тела поднялась до 38,9°С. Давление оставалось таким же. Позвонил в скорую помощь. К 11 часам привезен в ГУ «Республиканская клиническая больница», инфекционное отделение, где в настоящее время и находится.

Цель госпитализации: уточнить диагноз, добиться клинического выздоровления.

IV.Анамнез жизни

ФИО. родился 30.03.2001. в обычной семье. Рос и развивался нормально. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, домашнее и в столовой ГОУ «Тираспольский медицинский колледж им. Л. А. Тарасевича», 3 раза в день. Санитарные условия учебного помещения соответствуют норме.

Перенесенные заболевания: хр. гастрит, гайморит.

Наличие у больного или родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, нервно-психических заболеваний отрицает. Наследственность не отягощена.

Аллергия на цитрусовые, на атропин.

Гемотрансфузий не было.

Вредные привычки – отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Ганчар И.М. проживает в благоустроенной квартире. Питается полноценно. Воду пьет некипяченую. Гигиенические навыки развиты нормально. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна. Водоснабжение централизовано. Санитарно-гигиенические условия на месте учебы выполняются. Контакты с инфекционными больными отрицает. В другие населенные пункты не ездил.

Накануне вечером ел жаренный картофель с мясом, запивал минеральной водой, утром сосиски. День назад покупали торт со сгущенным молоком, так же ел сало домашнее.

V.Объективное обследование

Общий осмотр

Общее состояние больного удовлетворительное.

Положение в постели активное.

Сознание ясное.

Больной бодрый, выражение лица живое.

Телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост – 168 см, масса тела – 78 кг. Температура тела – 37,6 °С.

Кожные покровы чистые, нормального цвета.

Тургор и эластичность в норме.

Воспалительные процессы на коже отсутствуют. Сыпи, кровоизлияний, расчесов, шелушения, пролежней нет.

Видимые слизистые и склеры глаз без изменений.