Закрытый косой перелом средней трети левого плеча

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко» Минздрава России

Кафедра травматологии и ортопедии

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Самодай В.Г.

Преподаватель: к.м.н., доцент Панков А.В.

История болезни

ФИО пациента: Шаповал Екатерина Олеговна

Клинический диагноз: Закрытый косой перелом средней трети левого плеча, со смещением по ширине и под углом, повреждение левого лучевого нерва.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 1 степени, 2 стадии, риск 2. Ожирение 1 степени. ЖКБ.

Куратор: студентка 15 группы

5 курса лечебного факультета

Шуваева Анастасия Александровна

Воронеж

2021 г.

Паспортные данные

ФИО: Шаповал Екатерина Олеговна

Дата рождения: 03.11.1963 г.

Возраст: 58 лет

Пол: женский

Семейное положение: замужем

Адрес: г. Воронеж, Московский проспект, д. 167, квартира 4

Образование: среднее специальное

Место работы: пенсионер

Дата поступления: 10.09.2021 г. в 16:41

Наименование лечебного учреждения: БСМП №1, травматологическое отделение

Клинический диагноз: Закрытый косой перелом средней трети левого плеча, со смещением по ширине и под углом, повреждение левого лучевого нерва.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 1 степени, 2 стадии, риск 2. Ожирение 1 степени. ЖКБ.

Жалобы при поступлении

Шаповал Е. О. жалуется на острую боль в левом плече, невозможность движения поврежденной рукой, отсутствие активного тыльного сгибания кисти и отведения первого пальца.

ANAMNESIS MORBI

Получила травму 10.09.21 г. в 16:00 , споткнувшись об ступеньку при выходе из подъезда, упала на левую половину туловища. Почувствовала острую боль в левом плече, не смогла пошевелить левой рукой. Проходившие мимо люди позвали её мужа, который доставил больную на собственном транспорте в БСМП№1 в травматологическое отделение.

ANAMNESIS VITAE

Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Менструация с 14 лет, регулярно, обильно, 3-4 дня. Замужем с 25 лет. Беременности – 3, роды – 1, аборты – 1 , выкидыши – 1. Менопауза с 55 лет. Образование среднее специальное, работала воспитателем в детском саду. Профессиональные вредности отрицает. Жилищные условия удовлетворительные. Питание регулярное, разнообразное. Вредные привычки отсутствуют. Гормональную терапию не применяла. Перенесённые заболевания: ветряная оспа и ОРВИ. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 1 степени, 2 стадии, риск 2 (в течение 15 лет), ЖКБ (в течение 7 лет). Операций и травм не было. Туберкулёз и венерические заболевания у себя и родственников отрицает. Кровь не переливалась. Аллергологический анамнез не отягощён. Наследственный анамнез: мать умерла от опухоли головного мозга, отец умер от инфаркта миокарда.

Status praesens communis

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в пространстве и во времени ориентирована правильно. Положение конечности вынужденное (левая рука приведена к туловищу и согнута под прямым углом в локтевом суставе, поддерживается за локоть правой рукой). Конституция тела гиперстеническая. Походка не изменена. Голос нормальный.

Рост: 170 см

Вес: 90 кг

Температура тела 36,7 градусов

Осмотр головы: Размер головы обычный, форма и положение головы обычное, симптом Мюссе отсутствует.

Осмотр глаз и век: Отёчность век отсутствует, окраска кожи и слизистой век бледно-розового цвета, ксантелазмы отсутствуют. Конъюнктива бледно-розовая, чистая. Склеры белые. Зрачки правильной формы, симметричные, D=S.

Осмотр лица: Отмечается бледность лица. Выражение лица нормальное. Внешний вид соответствует возрасту.

Осмотр носа: Форма правильная, кожные покровы бледно-розовые, чистые. Дыхание через нос свободное. Выделения из носа отсутствуют.

Осмотр ушей: Слух не изменён, ушная раковина розового цвета, чистая. Отверстие наружного слухового прохода бледно-розового цвета, выделения из ушей отсутствуют. Боль при надавливании на козелок, сосцевидный отросток, при потягивании ушной раковины отсутствует.