Гипертоническая болезнь II стадии

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Самарский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра пропедевтической терапии

Заведующий кафедрой

профессор Ю.В.Щукин

Преподаватель

Доцент М.В.Пискунов

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент X, 57 лет

Клинический диагноз: гипертоническая болезнь II стадии, степень АГ 2. Гиперлипидемия. Риск 2 (средний). Целевое АД 130-139 и <80 мм рт.ст.

Куратор: студентка 319 группы

Института клинической медицины

Загребина Евгения Александровна

ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Общие сведения о больном

1. Пациент X

2. 57 лет

3. Транспортная компания

4. Начальник отдела

5. Дата поступления в клинику: 30 марта 2022 года

Жалобы, предъявляемые больными

Нервно-психическая сфера

Жалуется на периодическую головную боль, «шум» в ушах, появление «мушек» перед глазами, общую слабость и недомогание, снижение работоспособности.

Жалоб на сердечно-сосудистую систему, органы дыхания, органы пищеварения, печень, желчевыводящие пути, органы мочеотделения, систему крови, эндокринную систему, органы движения и лихорадку не предъявляет.

История настоящего заболевания

Считает себя больным последние три года. Отмечает эпизоды повышения давления до 160 и 100 мм рт.ст., сопровождающиеся головной болью, «шумом» в ушах и появлением «мушек» перед глазами. Сам пациент связывает появление эпизодов в связи психоэмоциональной перегрузкой на работе. За медицинской помощью не обращался, эпизодически принимал лозартан (по совету коллеги). В декабре 2018 году (в период подготовки годового отчета) возник эпизод повышения АД до 175 и 105 мм рт.ст. на работе, коллеги вызвали скорую медицинскую помощь. Бригадой СМП был диагностирован гипертонический криз, оказана медицинская помощь, гипертонический криз был купирован. От госпитализации в стационар в экстренном порядке пациент отказался, ссылаясь на занятость и необходимость быть на рабочем месте. Бригадой СМП также были даны рекомендации по обращению пациентом к терапевту и кардиологу в амбулаторном порядке. Лишь в апреле 2020 года пациент записался на консультацию к кардиологу в поликлинику по месту жительства, где ему было проведено обследование и выставлен диагноз.

Перенесенные ранее заболевания, травматические повреждения, ранения, контузии, операции

Туберкулез и вирусный гепатит в анамнезе отрицает.

Семейный анамнез и наследственность

Отец пациента страдает гипертонической болезнью; мать перенесла два инфаркта миокарда в возрасте 61 и 68 лет.

История жизни

Рос и развивался в соответствии с возрастом. Питание регулярное, домашнее. Женат. Имеет дочь. Работает начальником отдела в транспортной компании. Отмечает большое количество стрессовых ситуаций на работе. Вредные привычки отрицает.

Аллергологический анамнез

Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Переливаний крови не производилось.

ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наружное исследование

Общий вид больного

Общее состояние больного средней степени тяжести. Положение больного активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение правильное, крепкое. Нормальная температура тела. Рост 180 см, вес 85 кг.

Кожные покровы

Кожные покровы бледно-розовые, напряжение и эластичность кожи нормальные, степень влажности нормальная. Депигментация, сыпь, рубцы и варикозное расширение вен отсутствуют.