Гипертоническая болезнь II ст

Ставропольский Государственный Медицинский Университет

Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пантелеев Игорь Витальевич, 48 лет

Диагноз заключительный клинический :

А) основной – поздний нейросифилис, менинговаскулярная форма, серорезистентность.

Б) осложнение основного: двусторонняя атрофия зрительного нерва

В) сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., риск 2-3, ХСН I  ФК I.

Лечебный факультет

Куратор:

Дата курации 06.03.23г

-Ставрополь 2023год-

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1) Пантелеев Игорь Витальевич

2) 02.10.1974 – 48 лет

3) мужской пол

4) Должность  - не работает,

5) Профессия – не работает/

6) Домашний адрес - г. Ставрополь, ул.  Народная д.21

7) Клинический диагноз -  Поздний нейросифилис

8) Дата курации 6.03.23г

I.    Жалобы: выраженная неловкость во всех конечностях, не способность выполнять простые действия(завязать шнурки, застегнуть пуговицу, затрудняется открыть дверной замок).  Выраженная шаткость, затруднение при ходьбе, затруднение при подъеме по лестнице (только при помощи рук).  Тяжесть в голове, выраженное головокружение. Нечеткость зрения на оба глаза. Снижение памяти. Поперхивание при приеме жидкой пищи, гнусавость речи. Нестабильность цифр АД (макс. до 240 не мм РТ. ст, адаптирован к 120/80мм рт.ст) . При детальном опросе жалобы на боли в пояснице, усиливающиеся при
длительной ходьбе. Метеозависим.

II.  Анамнез:

а) История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Со слов пациента, в 1996г. был обнаружен сифилис, проходил
обследование и лечение на протяжении 3 х лет в кожвендиспасерене (со слов, с учета снят). В 2006г, со слов пациента, была травма головы, с потерей сознания, за помощью не обращался, через 2 недели вызывал БСМП в связи с повышением АД, с его слов окружающие видели потерю сознания с судорогами; не был госпитализировал ввиду утери документов. В 2009г. отметил слабость в конечностях, сопровождающееся затруднением ходьбы, которая с каждым годом нарастала, никуда не обращался, не обследовался. Ввиду нарастающего ухудшения функции ходьбы (не мог выполнять трудовые обязанности), подкашивания при ходьбе, нарастания
слабости в конечностях в 2019г. обратился к неврологу по м/ж, установлен диагноз: «поздний нейросифилис, менинговаскулярная форма».
Сопутствующий: дистальная сенсорная дисметаболическая полиневропатия с преимущественным нарушением функций нижних конечностей», последняя госпитализация в неврологическое отделение ГБУЗ СК"ГКБ СМП" в 2021г. Выполнено МРТ г/м от 20.12.2021г. Заключение: МР-признаки наружной заместительной гидроцефалии, изменений вещества мозга атрофического и дисциркуляторного характера.
Пациент утверждает, что без положительной динамики. Находился на лечении с 26.01.2022г. по 16.02.2022г. в 1 венерологическом отделении КККВД No39. (с диагнозом: Поздний нейросифилис.
Серорезистентность. ГБ2ст. ХСН1,ФК1, лечение: хлорапирамин, цефтриаксон 1гр. в/м 2 раза с день
20 дней)-выписка прилагается, клинико-серологический контроль 13.10.23г.
Настоящая госпитализация плановая по направлению поликлиники.

б) История жизни больного (Anamnesis vitae).

ВИЧ, туберкулез отрицает. Гипертоническая болезнь || ст., 2ст., риск 2-3. ХСН I, ФК I,- регулярно принимает препараты лизиноприл 10 мг утром.
Операции отрицает. Со слов, в 2006г. чмт с утратой сознания, не обследовался, не лечился. Злоупотребление спиртных напитков отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Эпиданамнез:

1. выезд за пределы РФ / СК (с указанием места и сроков пребывания): отрицает;

2. контакт с лицами, прибывшими из-за рубежа, др. регионов РФ / СК (дата контакта, место пребывания): отрицает;