Гипертоническая болезнь II ст

Министерство образования и науки Российской Федерации

ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова»

Медицинский институт

Кафедра «Пропедевтическая и факультетская терапия с эндокринологией и ЛФК»

История болезни

Выполнил: студент группы ПО 401/2

Яковлев Петр Семенович

Проверила: к. м. н., доцент кафедры «Пропедевтическая и

факультетская терапия с эндокринологией и ЛФК»

Сосина Светлана Степановна

г. Якутск, 2023г.

Наименование лечебного учреждения: РБ №1 – НЦМ

Отделение: «Терапевтическое отделение»

Дата и время поступления: 10.05.2023 10:00

Дата курации: 11.05.2023

Паспортная часть

ФИО: Сивцева Мария Васильевна

Пол: женский

Дата рождения: 08.01.1955           Возраст: 68 лет

Национальность: саха

Образование: среднее-специальное

Место жительство: Якутия

Занятость: пенсионерка

Основной диагноз: Гипертоническая болезнь II ст, Артериальная гипертензия I ст. рис ССО3.

Сопутствующие заболевания: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Хронический эрозивный гастрит. Рефлюкс эзофагит. Врожденный вывих тбс слева. Остеоартроз тазобедренного сустава слева. Состояние после эндопротезирования тазобедренного сустава справа от 2011г. Нестабильность эндопротеза правого тбс. Остеопороз. Грудо-поясничный сколиоз.

Жалобы при поступлении: головокружение, периодические головные боли, повышение АД до 130-140/90.

Жалобы на момент курации: головокружение, боли при движении в правом тбс.

Анамнез заболевания: со слов больной головокружение, повышение АД стали беспокоить в 50 лет после климакса. За медпомощью не обращалась, самостоятельно лекарства не принимала т.к. симптомы были редкие и терпимые. С осени 2019 г. головокружение усилилось, обратилась в платную клинику, тогда впервые было отмечено повышение АД до 140/90, адаптивное 110-120/80. Сделано КТ головного мозга – патологий не выявлено. Назначили Лариста 50 мг 1 рвд. утром – принимает ежедневно.  В 2021 году стало учащаться сердцебиение, назначили Конкор 5 мг. 1 рвд.принимает ежедневно. Приехала из района на обследование по поводу эндопротезирования правого тбс в г. Курган.

Анамнез жизни: родилась в семье из 5 детей, 3м ребенком, на каком сроке не знает – врожденный вывих тбс слева. Укорочение левой нижней конечности на 4см. Росла и развивалась по возрасту. Проживает одна в Усть-Янском улусе, в частном, неблагоустроенном доме. Есть сын – кесарево сечение 1988г(из-за врожденного вывиха сустава слева). ОНМК и ОИМ отрицает.

Гинекологический анамнез: менопауза в 50 лет.

Перенесенные и хронические заболевания: ОРВИ, ОРЗ, ЖКБ с 2000г., хронический эрозивный гастрит (HP c 2021г.), эзофагит, панкреатит, МКБ с 2023г.

Гепатит, ВИЧ, туберкулез отрицает.

Операции: Кесарево Сечение в 1988г., эндопротезирование тбс справа в 2011г.

Гемотрансфузии: в 2011г.

Аллергии на лекарства: отрицает

Вредные привычки: отрицает

Наследственность: мать – страдала ГБ, умерла в возрасте 50 лет от ОНМК;

Отец – рак желудка, умер в возрасте 60 лет.

Старшая сестра – Cr головного мозга, проходит лечение;

Старшая сестра – умерла от ревматоидного артрита.

Эпид.анамнез: НКВИ не болела, вакцинирована.

Объективный статус:

Рост 142 см, вес 42 кг, ИМТ 20,8 - норма

Состояние больной: средней степени тяжести

Сознание: ясное

Телосложение: астеничное

Положение: активное, но передвижение с помощью костылей 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Жалоб нет.

Сознание ясное. Память сохранена. Менингеальных знаков нет. ЧМН без патологий. В позе Ромберга неустойчива, из-за ограничения движения. Состояние чувствительной сферы: без изменений.

Заключение: патологий не выявлено.

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ:

Жалоб нет.

Бледно-розового цвета, чистые; слизистые ротовой полости, глотки и склер нормального цвета. Высыпаний нет. Влажность и эластичность нормальная. Тургор сохранен. Волосяной покров развит умерено, по женскому типу. Ногти нормальной формы, неломкие. Рубец с размером ~15cм на наружной поверхности в/3 правого бедра. Расчёсов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз розовая. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.