Левосторонний одонтогенный верхнечелюстной синусит

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ с курсом ИДПО

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: Д.В.А.

            Диагноз: Левосторонний одонтогенный верхнечелюстной синусит

Куратор,

                                                                   2023

                                             I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Паспортные данные больного ребенка

Ф.И.О.: Д,В,А,

Возраст: 60  лет, 14.09.1963г

пол:  мужской

Домашний адрес: г.Уфа, Ул. Первомайская

Специальность: пенсионер

Диагноз при направлении в стационар: левосторонний верхнечелюстной синусит

Диагноз при поступлении в стационар: левосторонний  верхнечелюстной синусит

1. Дата поступления  17.10.2023
2. Диагноз основной:  левосторонний одонтогенный верхнечелюстной синусит

                               II.ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

                         Жалобы:

Больной предъявляет жалобы на боли в области  верхней челюсти слева, припухлость щеки слева, заложенность носа, затрудненное дыхание, головные боли, слабость, повышение темпиратуры тела.

  Анамнез настоящего заболевания:

Пациент считает себя больным с 15.09.2023, когда впервые стал отмечать боли в области 5 зуба слева, слабость. Обратился  в городскую стомотологию, где было произведенно лечение зуба без удаления с последующим облегчением состояния.  17.10.2023 отметил ухудшение состояния, когда появилась боли в области верхней челюсти слева, отек десны в области 5 зуба слева, припухлость щеки над пораженным зубом,  заложенность носа, головные боли,  повышение темпиратуры тела до 39. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, после чего госпитализирован в ЛОР-отделение ГКБ №13.

                      Хронические заболевания:  отрицает

                      Аллергологический анамнез: отрицает.

                      Анамнез жизни больного:

1. Место рождения: Караидельский район

2. Где и в каких условиях рос и развивался: Караидельский райлн, условия благоприятные

 3. Трудовой анамнез: Пенсионер

        4. Бытовые условия: благоустроенный дом.

         5. Семейное положение.: Женат.

         6.Пребывание на воздухе: ограничено. Спортом не занимается.

        7. Характер питания: Несбалансированный.

 8. Привычные интоксикации: курит с 30 лет 4-5 сигарет в день, не употребляет спиртные      напитки.

    9. Перенесенные ранее заболевания(туберкулез, гепатит, венерические болезни, ВИ),    травмы, операции:

              10. Семейный анамнез: Семья полная, 3 детей, старший ребенок, развитие в детстве в пределах нормы.

 11. Состояние здоровья, болезни или причины смерти родителей и других близких родственников: отрицает

 12. Непереносимость лекарственных средств:  Со слов пациента- отсутствуют

 13. Проводилось ли парентеральное введение лекарств, крови, кровезаменителей (другие парентеральные манипуляции) в течение последних 6 месяцев:  Нет.

14. Эпидемиологический анамнез

Выезд за границу в течение последних 2 недель отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Контакт с иностранцами на территории РФ отрицает.

.

                III.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (status praesens)

1. Общее состояние: средней степени тяжести
2. Положение больного: активное.
3. Походка: свободная.
4. Выражение лица пациента: беспокойное
5. Особенности поведения:  возбужденное
6. Конституциональный тип:нормостеническое.
7. Сознание: ясное.
8. Ориентировка: на месте.
9. Питание: пониженное.
10. Кожные покровы: бледно-розового цвета, влажные, без пигментации,сыпи,рубцом,гематом.
11. Полость рта: Язык: нормальных размеров, бледный, влажный, обложен белым налетом, язвы и трещины не обнаруживаются. Зубы: протезы– мост на 5,6,7 нижние зубы справа, 5 зуб сверху- болезненный, Дёсны:  бледно-розового цвета, умеренно увлажнены, на участке 5 зуба сверху отечна, болезнена.Мягкое и твёрдое небо: бледно-розового цвета, без патологий. Зев: чистый не гиперемирован
12. Периферические лимфатические узлы: Переферические лимоузлы при осмотре не визуализируются. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Шейные, подчелюстные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые лимфатические узлы не пальпируются.
13. Изменения других органов и систем: изменение со стороны системы органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой системы, мочевыделительная и эндокринная системы, неврологические симптомы не выявлено).

                       IV.ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

• Нос и околоносовые пазухи форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва, места выхода n. infraorbitalis на пердней стенке верхнечелюстных пазух безболезненны. Верхнечелюстная пазуха слева при пальпации болезнена, справа безболезнена.

          При передней риноскопии выявленно – форма носа не измененна, носовая перегородка по средней линии,  на коже преддверия присутствует волосяной покров, слизистая оболочка носа в области нижней и средней носовой раковины и нижнего и среднего носового хода слева гипермирована и отечна, Незначительная гипермия в области верхнего носового хода слева. Слизистая оболочка справа бледно-розового цвета, без патологий и патологических отделений. Наличие слизисто-гнойных отделений из среднего носового хода слева,  дыхание слева затруднено, обоняние слева снижено.