Основная левосторонняя внебольничная вирусно-бактериальная пневмония

ФГБОУ ВО «БГМУ» МИНЗДРАВА РФ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ №2

Зав.кафедрой: д.м.н., доцент Бакиров Б.А.

Медицинская карта стационарного больного

Куратор:

№ группы:  Л 512-Б

Фамилия, имя, отчество и должность преподавателя: к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии №2

УФА -2021

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

медицинская карта стационарного больного № ___№25532/21____

Дата и время поступления «_16_» _ноября  2021 г. ___11 часов _25_ минут

Дата и время выписки «_30_» __ноября_2021 г. ___10_ часов __05__ минут

Отделение ___________терапевтическое____________, палата № __5___

Группа крови: _______II_____ резус-принадлежность______+________

Побочное действие лекарств (переносимость) _отриц

1. Фамилия, имя, отчество больного Галиуллина Фарида Абдулкаримовна

2. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)

3. Дата рождения «_23_» декабря 1959г, 61 год

4. Домашний адрес (место пребывания) Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Чкалова, д. 59

5. Воинское звание _________________________________________

6. Профессия до призыва в армию, военная профессия _____________

7. Дата призыва на военную службу ___________________________

а. Диагноз клинический ________________________

Дата установления__________________________ «_17_» _ноября 2021_г.

б. Диагноз заключительный клинический:

основной левосторонняя внебольничная вирусно-бактериальная пневмония ___ Код по МКБ

осложнения основного Левосторонний экссудативный плеврит

сопутствующий ____ диабет 2 типа средней степени тяжести субкомпенсация

с. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания:

впервые, повторно (нужное зачеркнуть), всего ___1___ раз

8. Исход заболевания ________выписана с улучшением_______

І. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Самочувствие удовлетворительное, слабость и утомляемость во 2 половине дня, работоспособность снижена, отмечает небольшую потерю веса, патологическую потливость отрицает, кожный зуд отсутствует

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

 Нос: дыхание через нос свободное, выделений нет, кровотечений не бывает, кашля нет, голос без осиплости, болей в грудной клетке нет.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Жалоб на боли в области сердца, ощущаемое сердцебиение не предъявляет

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Стул регулярный, оформленный, нормального цвета. Жалобы на боли в органах пищеварения не предъявляет. Жевательная и глотательная  функции сохранены,  в норме. Отрыжка, изжога, тошнота-отсутствуют.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: свободное. Диурез: обычный. Цвет: обычный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сон нормальный, настроение подавленное спокойное, в  жизни общительна, головные боли не более 2 раз в месяц, головокружение отрицает.        

ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Органы чувств в норме, без извращений

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

 Мышечная  система: мышечный тонус сохранен, опорно-двигательный аппарат: костная система развита удовлетворительно. Жалобы на боли, чувство скованности, ограничение движения-отсутствуют.

ІІ. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

со слов начала болеть около двух месяцев назад, когда появились боли в грудной клетке слева. С 07.10.2021-21.10.2021  находилась на стационарном лечении в инфекционном госпитале ГКБ 18 с внебольничной вирусно-бактериальной пневмонией, по данным КТ ОКГ  от 08.10.2021 поражение легочной паренхимы 28%, 20.10.2021-8%. Выписана с улучшением. Далее находилась на амбулаторном лечении по месту жительства. Направлена на консультацию к пульмонологу. После консультации в ГКБ 18 госпитализирована в терапевтическое отделение  для дообследования и решения тактики лечения.