Левосторонняя эмпиема плевры

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 

Кафедра госпитальной хирургии

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Плечев В.В.

Преподаватель:  доцент Ионис Е. Ю.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
С.Т.М., 67 лет

Диагноз:

Осн.:  Левосторонняя эмпиема плевры

Соп.: СД 2 типа, инсулинопотребный, субкомпенсация. ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3.ХСН 2Б ФК 3.АКШ-ОА. ХОБЛ, смешанная форма, с    средней степени тяжести, в фазе ремиссии.

Куратор: студентка 5 курса Лечебного факультета

 Л-501А группы Киреева Э.Г.

Начало курации: 25.12.2021

Уфа 2021

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. С.Т.М.
2. 67 лет
3. Пенсионер
4. Адрес: г.Уфа, Октябрьский р-н,октября пр-кт, д.82,кв.138
5. Время поступления: 21.12.2021 11:14
6. Диагноз при поступлении: Левосторонняя эмпиема плевры
7. Клинический диагноз:

основной: Левосторонняя эмпиема плевры

сопутствующие заболевания: СД 2 типа, инсулинопотребный, субкомпенсация. ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3.ХСН 2Б ФК 3.АКШ-ОА. ХОБЛ, смешанная форма, с    средней степени тяжести, в фазе ремиссии.

1. Оперативные вмешательства (дата операции, продолжительность, название операции, вид обезболивания). 21.12.2021 , 15 мин, Дренирование плевральной полости, местная анестезия.
2. Исход заболевания : продолжает находиться на лечении.

II. ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

1. Жалобы при поступлении в клинику: одышка, боли в левой половине грудной клетки,  тяжесть на стороне поражения и сухой кашель.
2. История развития настоящего заболевания: со слов больной начала болеть около 3 недель назад, после перенесенной коронавирусной инфекции. Последние трое суток отмечает ухудшение. Лечилась в ГКБ №21, консультирована торакальным хирургом, рекомендовано долечивание в КБГМУ.
3. Анамнез жизни

Родилась 19.01.1954 г. первым ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Училась хорошо, имеет высшее образование по специальности бухгалтер. Условия быта удовлетворительные. Питание регулярное, достаточное, разнообразное. Замужем, двое детей.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, простудные заболевания.

Операции: АКШ в 2019 году.

ВИЧ, вирусные гепатиты, туберкулез отрицает.

Вредные привычки отрицает.

Болеет сахарным диабетом около 20 лет, принимает инсулин. Так же около 30 лет болеет бронхиальной астмой.

Эпид.анамнез: Перенесла ковид в ноябре 2021 года.

Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

Трансфузионный анамнез: трансфузий не было.

III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Общий осмотр: общее состояние: средней степени тяжести , сознание ясное, положение пассивное, транспортировка сидя в кресле, повышенного питания, кожные покровы физиологической влажности и окраски, видимые слизистые бледно-розовые.
2. Антропометрические измерения:

Вес – 70 кг

Рост – 158 см

ИМТ=28,04 кг/м2 – избыток массы тела

1. Термометрия – 36,5°C
2. Исследование по системам

Лимфатическая система

Лимфатические узлы не пальпируются, безболезненные, кожа над ними не изменена.

Мышечная  система

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные.

Опорно-двигательный аппарат

Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.

Дыхательная система

Нос: дыхание через нос свободное. Тип дыхания: брюшной. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. ЧД 18 в мин. Дистанционные хрипы: нет. Грудная клетка бочкообразная.