Синдром левостороннего гемипареза по центральному типу

Министерство здравоохранения Донецкой Народной Республики

Государственная образовательная организация высшего профессионального образования

“Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького”

Кафедра неврологии и медицинской генетики

История болезни

Больного Чернышева Марка Дмитриевича

Заведующий кафедрой: Статинова Е.А.

Преподаватель: доцент Прокопенко Е.Б.

Куратор: студент Шарова А.М.

4 курса, 6 группы, 1-леч факультета

                                                    Донецк, 2020

Паспортная часть

ФИО: Чернышев Марк Дмитриевич

Возраст: 65 Пол: мужской

Место работы: пенсионер

Домашний адрес: г. Севастополь, проспект Нахимова, д.15, кв. 23

Дата поступления: 26.11.2020

                                                   Жалобы

На момент поступления пациент жалуется на внезапно возникшие речевые и зрительные нарушения, ограничение движений и онемение кончиков пальцев в левых конечностях, а также на головную боль, головокружение и слабость.

       Анамнез заболевания

Со слов родственников: заболел остро, 26.11.2020, когда у больного внезапно нарушилась речь, появилась слабость и ограничение движений в левых конечностях, больной упал на пол, сознание не терял. Вызвали скорую помощь и больной был доставлен в неврологическое отделение.

Анамнез жизни

Родился 21.04.1955г. в городе Севастополе. Развивался в соответствии с возрастными нормами. Аллергологический анамнез и наследственность не отягощены. Вредные привычки отсутствуют. Туберкулез, малярию, тиф, вирусный гепатит, ВИЧ и венерические заболевания - отрицает. Гемотрансфузии и операции не проводились. Травмы отсутствуют. Больной с 2011г. страдает гипертонической болезнью (IIIст.) и атеросклерозом. Отмечал повышение артериального давления до 210/150 мм.рт.ст. Терапевтом была рекомендована поддерживающая антигипертензивная терапия в виде комбинации каптоприла и индапамида.

                                         Объективное исследование

                                         Общесоматическое обследование:

Общее состояние средней степени тяжести. Тип конституции нормостенический. Масса тела 61 кг при росте 174 см. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеки отсутствуют. Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Тип дыхания – брюшной, частота дыхания 17 в мин, перкуторный звук ясный легочный, границы легких в пределах нормы. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет, бронхофония умеренная, проводится одинаково с обеих сторон.  Пульс симметричный на обеих лучевых артериях, ритмичный, 82 ударов в минуту, умеренного напряжения и наполнения, учащен. АД – 140/90мм.рт.ст.. Перкуторно выявляется расширение левой границы сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Работа сердца ритмичная, выслушивается акцент второго тона над аортой. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка и почки не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Физиологические отправления не нарушены.

                             Исследование функций нервной системы:

Сознание ясное, ориентируется в отношении места, времени и самого себя. Контакт затруднен в связи с речевыми нарушениями. Память и интеллект не нарушены, мышление ровное, связанное. Галлюцинации, бред, навязчивые состояния отсутствуют. Ригидности затылочных мышц отсутствует. Симптом Кернига отрицательный, Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательный.

                             Черепно-мозговые нервы:

I пара - обонятельный нерв (n. Olfactorius). Обоняние с обеих сторон не нарушено. Отрицает наличие обонятельных галлюцинаций.