Обострение хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита слева. Ороантральный свищ в области 26 зуба

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: С.А.Л.

Диагноз: «Обострение хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита слева. Ороантральный свищ в области 26 зуба»

Уфа-2023

1.  ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество – С.А.Л.
2. Возраст: 33 года
3. Дата рождения: 07.03.1990
4. Пол: Мужской
5. Место жительства: РБ г. Уфа
6. Место работы: ООО “ПЕКАРНЯ”
7. Занимаемая должность: Пекарь
8. Дата, время поступления в клинику: 20.10.2023 11:00
9. Дата выписки из клиники: 27.10.2023
10. Количество проведенных койко-дней: 8 дней
11. Поступил в плановом порядке.
12. Операция: Гайморотомия, устранение ороантрального свища.

1.  ЖАЛОБЫ:

При поступлении в больницу больной предъявлял жалобы на боли в области проекции верхнечелюстной пазухи слева, заложенность носа и выделение слизисто-гнойного содержимого из носовых ходов, из лунки ранее удаленного зуба, оттек десны, асимметрию лица. Боли резкие, спонтанные, доставляют значительное беспокойство, несмотря на среднюю интенсивность. Также беспокоит повышение температуры, головная боль и общая слабость.

1.  АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (Anamnesis morbi)

Со слов пациента в июле 2023г. амбулаторно удалил 26 зуб, после чего появились вышеуказанные жалобы. С 15.07.2023 по 28.07.2023 находится на лечении в ЛОР отделении ГКБ №21 в связи с острым левосторонним гнойным верхнечелюстным синуситом, выявлено ороантральное сообщение в области 26 зуба. Проводилось пункционное лечение, а/б терапия.

20.10.2023 самостоятельно обратился в поликлинику РКБ имени Г. Г. Куватова в связи с обострением хронического гнойного верхнечелюстного синусита, был осмотрен заведующим ЛОР отделения, после чего был госпитализирован.

1.  АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Родился и рос в полной семье, вторым по счету ребенком.

Образование: Среднее профессиональное

Семейное положение: Замужем

Из перенесенных заболеваний отмечал ОРВИ, детские инфекции.

Инфекционный анамнез: туберкулез, вирусный гепатит, вирусоносительство СПИД, кожно-венерические заболевания отрицает.

Аллергические реакции на лекарственные препараты: отрицает

Раннее проведенные операции: Септопластика в 2014г по поводу искривления носовой перегородки

Вредные привычки: отрицает

Проведенные гемотрансфузии: отрицает.

1.  ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

А. Объективное исследование общего состояния (Status praesens communis).

Общее состояние: Удовлетворительное

Положение больного: Активное

Сознание: Ясное (полное).

Выражение лица: Нормальное

Температура тела: 37,2 °С

Рост 170 см, масса 65 кг

Тип телосложения: Нормостенический

Индекс массы тела: 22.49

Кожа.

Окраска кожи: Бледная, чистая

Пигментация кожи, ее локализация.

Кожа эластичная, умеренно влажная

Патологические образования (рубцы, бородавки, сыпи, расчёсы, шелушения, пролежни, опухоли): Отсутствуют

Слизистые оболочки. Альвеолярного отростка верхней челюсти гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет.

Волосы и ногти: облысения нет, ногти нормальной формы и цвета.

Подкожная клетчатка.

Развитие: Умеренно

Отеки: Нет

Лимфатическая система.

При исследовании лимфатических узлов отмечено незначительное увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются

Мышечная система.

Гипертрофии и атрофии мышц нет, тонус мышц в норме. Болезненности, фибриллярных подергиваний, судорог у пациента не наблюдается.

Костная система.

Деформация костей скелета: черепа, позвоночника, грудной клетки, плечевого пояса, верхних и нижних конечностей, таза при осмотре не выявлено. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага.