Закрытый перелом Потта справа

История болезни

Больной: А А С

Диагноз: Закрытый перелом Потта справа. Множественные фликтены и ссадины с/3 голени и стопы справа с признаками воспаления.

Паспортная часть

Фамилия:                    А

Имя:                            А

Отчество:                    С

Возраст:                   25 лет

Дата рождения:    21.05.1993г.

Пол:                           муж.

Национальность:     русский

Место работы, должность: не работает

Постоянное место жительства: г. Тында

Дата поступления в травматологическое отделение: 29.03.2019г.

Диагноз при поступлении: Закрытый многооскольчатый перелом н/3 малоберцовой кости.

Жалобы:

В день поступления: боли в н/3 правой голени, нарушение опороспособности, ограничение движения в голеностопном суставе, наличие гипсовой повязки «сапожок».

В день курации: на боли в области голеностопного сустава и нарушение функции правой ноги.

Анамнез заболевания (anamnesis morbi):

Со слов пациента, травма получена в быту, утром 26.03.2019 года, поскользнулся, подворачивая правую ногу, упал на правый бок. Резко почувствовал боль в области правого голеностопного сустава. Встать и нагружать нижнюю конечность не смог. Очевидцами вызвана бригада СМП. После оказания первой врачебной помощи доставлен в Тындинскую ЦРБ. Был осмотрен дежурным хирургом. Обследован, выставлен диагноз – За крытый перелом Потта справа. Наложена V образная гипсовая повязка от кончиков пальцев до в\3 голени справа, после чего был направлен на госпитализацию в ПДО АОКБ.  После обследования в ПДО АОКБ, больному под местной анестезией произведено скелетное вытяжение за пяточную кость справа. Больной госпитализирован в ОТО АОКБ для дальнейшего лечения наблюдения.

Анамнез жизни (anamnesis vitae):

Родился 21.05.1993г. в г. Тында. Образование среднее, профессиональное. По профессии не работал. Перенесенные заболевания: туберкулез, болезнь Боткина отрицает. Перенесенных травм и операций нет. Семейный анамнез: наследственность не отягощена. Хронические заболевания: отрицает.

Наследственный анамнез не отягощён. Аллергологический анамнез не отягощён.  Непереносимость лекарственных средств не отмечает.

Гемотрансфузий не было. Вредные привычки отрицает. Развитие: рос и развивался нормально. Условия жизни: жилищные условия удовлетворительные. Приём пищи регулярный, пища полноценная.

Общее состояние (St.presens):

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение нормостеник. Поведение адекватное. Сознание ясное. Температура тела: 36,5 C. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски, сухие. Язык густо обложен налетом. Высыпаний и гематом нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отёки отсутствуют. Телосложение нормостеническое. Рост: 180см. Вес: 92 Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Щитовидная железа обычных размеров, безболезненная.

Локальный статус (St. Localis):

Больной в палате, лежит на кровати. Правая нижняя конечность уложена на шине Беллера. Функционирует система скелетного вытяжения за пяточную кость с грузом 6 кг. При осмотре: Отечность переднего отдела стопы, г\стопного сустава и н\3 голени. Начиная от с\3 голени по передней и боковой поверхности с переходом на область г\стопного сустава и стопу имеются множественные обширные фликтены с признаками воспаления. Симптом сближения положительный, симптом осевой нагрузки положительный. Пальпация области г\стопного сустава и н\3 голени резко болезненна.  Ось левой ноги на шине Беллера сохранена. Кончики пальцев на ощупь тёплые, движение пальцев стоп сохранены. Периферических сосудистых и неврологических расстройств нет.