Задержка психического развития церебрально-органического происхождения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛНР

ГУ «ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ»

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Рачкаускас Г.С.

История болезни

Диагноз: Задержка психического развития церебрально-органического происхождения.

Луганск, 2019 год

Паспортные данные

Ф.И.О.:

Пол: мужской

Возраст: 38 лет (21.04.1981г.)

Адрес больного: Место работы, профессия: инв. 3 группы

Образование: среднее специальное

Дата поступления в стационар:

Диагноз при поступлении: Задержка психического развития церебрально-органического происхождения. 

Жалобы

На момент курации больной предъявляет жалобы на:  чувство жжения в животе («горит агнум»), обиды когда за него делают его работу.

При поступлении предъявлял жалобы на: агрессивное отношения к окружающим когда они находятся рядом с ним во время работы, боли в животе.

Анамнез жизни

Со слов пациента: родился в 1981 году. Со слов матери говорит что в роддоме его «схватила медсестра и упустила на левый бок» после чего у него наблюдалась разная длина ног в следствии травмы. В 1 класс пошел в 7 лет, утверждает что учился удовлетворительно. Закончил 9 классов специализированной школы в городе Лутугино. Во время обучения начал отмечать агрессию к окружающим когда они «стояли над душой», стремление к одиночеству, выполнять работу одному. После окончания школу обучался в ПТУ №20 города Лутугино на тракториста. Работал по профессии 4 года. В 2001году получил 3группу инвалидности. Ежегодно проходит профилактическое лечение в течении 2-ух месяцев.  Пациент утверждает что в 2014году он проходил военную службу в городе Брянка как механик-водитель с позывным «Бомбила», и в тоже время он давал присягу в городе Станица-Луганская в козачестве. Так же отмечает что обучался массажу 3 года с 2008 по 2009.

Не женат. Проживает сам по адресу: Лутугинский район, село Успенка, улица Гагарина, дом 48.

Подрабатывает тем что помогает соседям/знакомым по хозяйству, с ремонтом.

Из перенесенных заболеваний: Грипп, 2 раза.

На данный момент у пациента язвенная болезнь желудка.

Венерические заболевания, туберкулез, болезнь Боткина отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Курит с 25 лет.

Мать безработная, наследственных заболеваний не отмечает. Отец дальнобойщик, страдал язвенной болезнью желудка.

Наркологический анамнез

Отношение к алкоголю резко негативное. Употребление алкоголя отрицает.

Отношение к наркотикам резко негативное. Употребление наркотиков отрицает.

Употребление препаратов, вызывающих психическую и физическую зависимость, отрицает.

На учете у врача-нарколога не состоит.

Анамнез психического заболевания

Начало заболевания связывает с тем, когда в роддоме его «схватила медсестра и упустила на левый бок», после чего у него наблюдалась разная длина ног в следствии травмы.

Обучался в специализированной школе города Лутугино, где начал замечать за собой агрессию к окружающим когда он занимался каким то делом, выполнял работу. Стремился к одиночеству, выполнять работу в уединённой обстановке. Отмечает ссоры с отцом на почве приема алкоголя. Наблюдал за собой агрессию, после выходил на улицу где через какое то время он успокаивался.

В 2001году получил 3 группу инвалидности.

Ежегодно проходит профилактическое лечение в течении 2-ух месяцев , для получения одобрения МСЭК на дальнейшую группу. 

Пациент утверждает что в 2014году он проходил военную службу в городе Брянка как механик-водитель с позывным «Бомбила», и в тоже время он давал присягу в городе Станица-Луганская в козачестве. Так же отмечает что обучался массажу 3 года с 2008 по 2009.

Психическое состояние

1. Особенности контакта с пациентом. В кабинет входит спокойно, уверенно. В беседу вступает охотно, откровенен, многословен, речь громкая, понимает смысл обращенных вопросов, отвечает на них. Психопатологические переживания излагает подробно, но нуждается в наводящих вопросах.
2. Ориентировка. Ориентирован в пространстве, недостаточно ориентирован во времени (путается в датах событий из его жизни). В собственной личности ориентирован достаточно (знает собственные анкетные данные, возраст, адрес).
3. Восприятие. Патологических изменений восприятия нет. Иллюзии, галлюцинации отсутствуют. Расстройств ощущения нет. Сенестопатии отсутствуют.
4. Память. Запоминание снижено. Узнавание сохранено. Память сохранена. Отмечаются псевдореминисценции. Объем знаний не соответствует полученному образованию (среднее специальное по специальности тракторист).
5. Речь. Речь слегка замедлена, характерны задержки. Предложения простые, неполные. Грамматическая связь слов во фразе и фраз между собой сохранена, логическая связь слегка нарушена. Наблюдается неумение выделить главное, ответы “мимо”. Характерна некоторая смазанность речи.
6. Симптомокомлексы нарушений мышления и речи. Наблюдается замедление темпа ассоциативного процесса – замедление течения мыслей. Характерна тугоподвижность ассоциативного процесса с затруднением в отграничении главного от второстепенного. Расстройств мышления, связанных с патологией суждений нет.
7. Воображение. Бредоподобные фантазии, бред воображения Дюпре, вымыслы исторических личностей, фантазмы отсутствуют.
8. Внимание. Наблюдается истощаемость внимания, его снижение (отвлекаемость).
9. Эмоциональная сфера. Имеется склонность к аффективным реакциям, неадекватность эмоций, сниженное настроение.
10. Поведенческая (двигательно-волевая) сфера. Возбуждение, ступор отсутствуют.
11. Расстройства воли. Наблюдается гипербулия (присутствует желание что то делать по хозяйству, кому то помогать).
12. Психопатология сферы сознания. Сознание ясное (ориентируется в месте, времени, собственной личности, память на прошлое и настоящее  сохранна, понимает обращённые к нему вопросы, отвечает на них, реагирует на раздражители), не помрачено, не выключено.

Неврологическое состояние

Лицо симметрично, глазные щели, зрачки S=D. Реакция на свет живая, прямая. Судорог, контрактур мышц нет. Менингиальные симтомы отрицательные. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет. Сухожильные рефлексы с конечностей оживлены.