Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Кафедра фтизиопульмонологии и торакальной хирургии

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больная: Иванова Иванка Ивановна, 28 лет

Диагноз

Основной: A 16.0. Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации, МБТ (-).

Сопутствующий: Атопический дерматит неуточненный.

Осложнения: -

Санкт- Петербург

2022 год

I. Паспортная часть

ФИО: Иванова Иванка Ивановна

Дата рождения: 10.08.1994

Возраст: 28 лет

Место жительства: г. Санкт-Петербург, Калининский р-н.

Профессия: не работает

Дата поступления: 10.03.2022

II. Жалобы

При поступлении: нет.

На момент курации: нет.

III. Туберкулезный контакт

Контакт с больными туберкулезом отмечает: сожитель Иванов Е.Ю. с диагнозом: Инфильтративный туберкулез верхней доли легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+), продолжительность контакта: с марта 2022 г. по настоящее время.

IV. Анамнез заболевания

Ранее туберкулезом не болела, на учете в ПТД не состояла. Предыдущая ФЛГ более 5 лет назад. Явилась на обследование по контакту в ПТД №656.

V. Анамнез жизни

Краткие биографические сведения: родилась в Нижегородской области, в Санкт-Петербурге живет с 2012 года. В развитии от сверстников не отставала.

Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире с сожителем. Материальная обеспеченность удовлетворительная.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа.

Травмы, операции: отрицает.

Хронические заболевания: Атопический дерматит

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты: кофе, клубника, красное вино, цитрусовые.

Диспансерный учет у психиатра (нарколога): не состоит.

Гепатит, ВИЧ, сифилис, венерические заболевания отрицает.

Нахождение в МЛС: отрицает.  

Страховой анамнез: работает. Инвалидности нет. Имеет полис ОМС.

VI. Данные объективного исследования

Состояние: удовлетворительное.

Телосложение: правильное. Вес 65, рост 168 (ИМТ - 23).

Кожные покровы: обычной окраски и влажности.

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненные.

Костно-мышечный аппарат: без деформации.

Температура 36,6оС.

Пульс 68 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения.

АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные. Шумов нет.

ЧДД: 16 уд/мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна.

Стул и мочеиспускание не нарушены.

VII. Лабораторные данные

Клинический анализ крови 11.03.2022. Заключение: выше референсных значений следующие показатели: EO (абс. Кол-во эозинофилов) – 1,14; EO% (онт. Кол-во эозинофилов) – 20,5%; MONO % (отн. Кол-во моноцитов) – 12,4; Эозинофилы/лейк. кр ручн – 17, ускорение СОЭ.

Биохимический анализ крови 11.03.2022: выше референсных значений следующие показатели: АЛТ 42.10 ед/л.

Общий анализ мочи от 11.03.2022: норма.

Бактериологическое исследование мокроты 14.03.2022: МБТ -.

VIII. Рентгенологические исследования

Спиральная компьютерная томография легких 25.03.2022: Полисегментарно в обоих легких определяются множественные мелкие очаги максимальным размером до 3 мм. Увеличенные и обызвествленные внутригрудные лимфатические узлы не определяются. Кальцинация аорто-пульмональной связки. Свободной жидкости в плевральных полостях и полости перикарда не определяется.