Диссеминированный туберкулез легких

I ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО-  Ш.Д.Т

2.Возраст-47 лет

3.Место жительства- Россия. Республика Башкортастан, город Уфа, октябрский район, улица клавдии Абрамовой д2, кв249

4.Место работы больного-ООО «НТС» инженер по обследованию ЗиС

5.Показания к госпитализации- планово

6.Дата и время поступления-26.10.2020 12:21

7.Диагноз при  поступлении- Диссеминированный туберкулез легких

Сопутствующие- В-20

Осложнение- нет

II ДАННЫЕ РАССПРОСА (АНАМНЕЗА)

1.ЖАЛОБЫ

При поступлении: предъявляет жалобы на небольшую температуру 37.0-37.7, которая поднималась к вечеру, чувство нехватки воздуха, одышку при незначительной физической нагрузки на вдохе, непостоянный, приступообразный кашель, который усиливается в течении ночи и под утро, со скудной слизисто-гнойной мокротой, вязкой консистенции, без запаха, слабость, вялость, плохой аппетит, снижение веса на 6-7 кг за последний месяц.
На момент курации: жалобы на кашель, усиливающийся в горизонтальном положении, со скудной слизистой мокротой.

2.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с ноября 2020года когда стала по вечерам подниматься температура до 37.0-37,5. Постепенно начала развиваться усталость, вялость. Появилась одышка при ходьбе по дому и чувство нехватки воздуха. Затем появился кашель по ночам и увеличивающийся под утро. Кашель сопровождался отхождением гнойно-слизистой мокроты. После чего обратился к участковому фтизиатру и наблюдался, но лекарственные препараты принимал не регулярно.

Около 1 недели назад отмечает ухудшение состояния: слабость, утомляемость, снижение массы тела, кашель с мокротой, одышка при нагрузке. Направлен в Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер.

3.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Больной Х родился 16.07.1973году. Родился от 1-й беременности, 1-х родов весом 3000гр.Беременность протекла без осложнений. Роды в срок, физиологические, ребенок закричал сразу. Привит БЦЖ на 6  день в роддоме. Ребенок выписан из роддома на 7-е сутки с чистой кожей и сухой пупочной ранкой. Посещал детский сад  с 3-х лет, школу с 7-ми лет. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставал.

Перенесенные заболевания- ветряная оспа, бронхит, ангина, 1-2 раз в год ОРВИ.

Аллергологический анамнез-  кордиамин, бисакодил.

Санитарно-эпидемиологический анамнез- проживает в местности, благоприятной в эпидемиологическом отношении. Правила личной гигиены соблюдает. В контакте с инфекционным больными не находился. В течение последних двух месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

Специальный анамнез- Привит БЦЖ на 6 день в роддоме, рубец 6мм.

Вредные привычки- отрицает.

III. ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные объективного обеледования больного

[pic 1]

Общее обследование

Общее состояние пациента удовлетворительное. Температура тела - 36,8. Сознание ясное. Положение активное. Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное. Окраска кожных покровов бледно-розовая. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Подкожная клетчатка хорошего развития. Видимые слизистые без изменений. Отёков не выявлено. Периферические лимфаузлы:увеличены подчелюстные,передне-,задне затылочные, паховые до 0,4см в диаметре, эластичные безболезненные мягкие, не спаяны с окружающими тканями. Степень развития мускулатуры нормальная. Рост 168, вес52кг,  ИМТ-18,5 ниже нормального веса.

[pic 2]

Дыхательная система:

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание через нос свободное. Осиплости голоса нет. Осмотр грудной клетки. Грудная клетка правильной формы, нормостенический, правая и левая ее половины симметричны, Западения или выбухания над- и подключичных ямок нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне. Правая и левая половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной, число дыхательных движений - 18 в минуту. Дыхательные движения глубокие, ритмичные. Одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненности не выявлено. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание над симметричными участками легких проводится одинаково. Шума трения плевры не ощущается. При сравнительной перкуссии выявлен укорочение перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки.