Гипертоническкая болезнь III стадия

Общие сведения о больном

1. Ф.И.О:
2. Возраст: 01.04.1951(65 лет)
3. Место работы и должность: пенсионер
4. Домашний адрес: Г.
5. Кем направлен: поликлиника №1
6. Дата поступления: 31.01.17 в 12.00

Жалобы

При поступлении: на периодическое сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку при обычной физической нагрузке, приступообразный сухой кашель, отеки.

На момент курации: на периодическое сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку при обычной физической нагрузке, приступообразный сухой кашель.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больной с 2000 года, когда появились жалобы на постоянное повышение АД до 210\120 мм.рт.ст. Был поставлен диагноз гипертоническая болезнь, по назначению врача-кардиолога принимала Лакрен 20мг, Кардиомагнил 75мг, наблюдалась положительная динамика, давление стабилизировалось до 120\80 до 2011 года. Последняя госпитализация 5 лет назад по поводу ухудшения состояния с таким же диагнозом. Настоящее ухудшение с осени 2016 года. Возобновила принятие Лакрен 20 и Кардиомагнил 75, улучшения не отмечала, госпитализирована 31.01.17 года для лечения и обследования.

История жизни (Anamnesis vitae)

Родилась 01.04.1951 в г. Ярославль в полной семье. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Привычные интоксикации: не курит, не употребляет алкоголь. Перенесенные операции: в 2012 году удаление миомы матки. В 2005 году ЧМТ.  В детстве перенесла ветряную оспу, краснуху, два-три раза в год болеет ОРЗ. Наличие венерических заболеваний и туберкулеза отрицает. Наличие туберкулеза, сифилиса, злокачественных новообразований, психических заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма, наркомании, гемофилии отрицает. Аллергологический статус: аллергия на табачный дым, пищевая аллергия - проявляется повышением температуры, зудом и высыпаниями на коже. Гемотрансфузий не проводилось. Гинекологический анамнез: менархе в 13 лет, без особенностей, роды одни, беременность одна, менопауза в 45 лет. Наследственный анамнез: отягощен по ГБ по линии отца и матери.

Данные объективного исследования (Status praesens)

Общий осмотр (Inspectio)

Общее состояние удовлетворительное, положение больного активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, телосложение правильное, конституция нормостеническая. (эпигастральный угол равен 90 о).
Вес 80 кг, рост 159 см, температура 36,6°С. ИМТ = 33 кг/м2.
Кожные покровы бледно- розовые. Депигментация кожи отсутствует. Кожные покровы чистые. «Бабочки» на лице, геморрагий, расчесов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожных покровов умеренная. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Ногти не ломкие, поперечно исчерчены, «часовых стеклышек» нет. Волосы не выпадают, видно поседение, не ломкие.
Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз) бледно- розового цвета, влажные, без видимых высыпаний.
Подкожно- жировой слой развит умеренно, толщина складки ниже лопатки 2,5 см.  Отеков нет. Болезненности при пальпации, наличие крепитации не обнаружено.
Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы развиты равномерно, тонус и мышечная сила сохранены. Болезненность при пальпации отсутствует. Уплотнения в мышцах отсутствуют.
Форма костей черепа, конечностей правильная. Искривлений позвоночника нет. «Барабанные палочки» отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей и позвонков нет. Утолщений и неровностей надкостницы нет. Размягчение костей отсутствует.
Конфигурация суставов правильная, припухлостей нет. Болезненности, костных выступов, бурситов нет. Болезненности при поколачивании нет. Движения в суставах активные. Хруст отсутствует. Молочные железы при пальпации мягкие, безболезненные, патологических выделений нет.