Внебольничная пневмококковая правосторонняя нижнедолевая пневмония, среднетяжелого течения в стадии инфильтрации

Михайлеченко Петр Петрович

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Внебольничная пневмококковая правосторонняя нижнедолевая пневмония, среднетяжелого течения в стадии инфильтрации. ДН I степени.

Осложнения  -

Сопутствующие заболевания: ХОБЛ

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО: Михайлеченко Петр Петрович

2. Пол: мужской

3. Возраст: 64 года

4. Постоянное  место жительства

5. Профессия: вахтер

6. Дата поступления: 08.04

7. Дата курации: 08.04-26.04

1. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении больной жалуется на кашель с отхождением мокроты желто-зеленого цвета, повышение температуры тела до 38,3°С, одышку при умеренной физической нагрузке, болевые ощущения умеренной интенсивности в правой половине грудной клетки, возникающие при кашле и глубоком вдохе, общую слабость, потливость и головную боль.

1. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболел остро три дня назад, после переохлаждения. При обращении в поликлинику по месту жительства врач назначил гентамицин по 80 мг в/м 2 раза в день, мукалтин 3 таблетки в день, аспирин. На фоне лечения существенной положительной динамики не отмечено.Пациент курит в течение 22 лет по 1,5-2 пачки сигарет в день. Периодически (2-3 раза в год) после переохлаждения или ОРВИ отмечает появление кашля с отхождением желто-зеленой мокроты, в последние два года появилась одышка при умеренной физической нагрузке.

1. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родился в г.Луганске в 1958 году. Единственный ребенок в семье. На момент рождения матери было 19 лет, отцу – 25. Вскармливался грудью. Рос и развивался нормально. Признаков рахита в детстве не наблюдалось. Хорошо учился в школе.

Жилищно - бытовые условия благопритяные, отдельная квартира. Женат, материальная обеспеченность семьи – удовлетворительная. Питается 3 раза в день, принимает горячую пищу. Часто бывает на свежем воздухе. Физ. Культурой и спортом не занимается. Пациент - бывший военнослужащий, в настоящее время на пенсии, работает вахтером.

Условия труда удовлетворительные. Профессиональные вредности отсутствуют.

Перенесенные заболевания и операции: ИБС, стенокардия, хронический бронхит, аппендэктомия. Курит в течение 22 лет по 1,5-2 пачки сигарет в день. Периодически (2-3 раза в год) после переохлаждения или ОРВИ отмечает появление кашля с отхождением желто-зеленой мокроты, в последние два года появилась одышка при умеренной физической нагрузке.

Семейный анамнез не отягощен. Аллергический анамнез не отягощен.

V. ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание: ясное.  

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое телосложение. Вес 71, рост 170.

Температура тела - 37,6°С.

Кожные покровы чистые, умеренной влажности, отмечается гиперемия кожи лица

Подкожно-жировой слой развит умеренно, отеков нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, одиночные, не спаяны с окружающими тканями. Мышцы достаточно развиты . Мышечная сила сохранена. Судороги отсутствуют.

1. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Система дыхания

Грудная клетка эмфизематозная, при осмотре обращает на себя внимание отставание правой половины грудной клетки при дыхании.

ЧД в покое - 22 в минуту.

Перкуторно на фоне коробочного звука отмечается участок притупления справа ниже угла лопатки, в этой же области - усиление голосового дрожания.

При аускультации выслушиваются рассеянные сухие жужжащие хрипы, справа ниже угла лопатки - зона крепитации.