Острый тонзилофарингит, осложненный левосторонним парафарингеальным абсцессом, в стадии инфильтрации

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основной диагноз: Острый тонзилофарингит, осложненный левосторонним парафарингеальным абсцессом, в стадии инфильтрации.

Сопутствующий диагноз: Двусторонний острый гаймороэтмоидит

Москва, 2022

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА

1. ФИО: больная М.
2. Дата рождения: 19.11.2014 (7лет)
3. Дата поступления: 02.10.2022
4. Дата курации: 03.10.2022

ЖАЛОБЫ на момент курации

Жалобы на боль в шее, ограничение движений в шейном отделе позвоночника, боль в горле при глотании, заложенность носа.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)

Заболевание началось остро, вечером 28.09.22. после посещения кружка по гимнастике появилась боль в шее. На занятии по гимнастике выполняла кувырки назад, боль в шее родители связывали с мышечной болью после физической нагрузки или с травмой шейного отдела. 02.10.22 боль в шее усилилась, появилась припухлость по левой стороне шеи, ограничение движений в шейном отделе позвоночника, появилась боль в горле при глотании, особенно при употреблении пищи, ночной храп, температура 37.4. В связи с чем самотеком обратились в МДГКБ. После осмотра врача травматолога приемного отделения ребенок был госпитализирован в непрофильное 17 отделение МДГКБ для дальнейшего обследования, постановки диагноза и выбора тактики лечения. 02.10.22. ребенку было выполнено рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника для исключения травматического генеза заболевания – травматических и деструктивных изменений не выявлено, а также была проведена консультация врача оториноларинголога – парафарингеальный абсцесс под вопросом. В связи с чем проведено КТ мягких тканей шеи с контрастным усилением – формирующийся парафарингеальный абсцесс. Также был проведен ОАК – лейкоцитоз. В ходе расспроса матери выяснилось, что за неделю до данного заболевания ребенок перенес ОРВИ, которое проявлялось болью в горле, насморком, к врачу не обращались, лечились самостоятельно. По этому поводу ребенок не посещал школу 2 дня. Также в этот период в школе заболело 7 человек, подробности заболеваний не известны. В этот период мать тоже отмечала у себя симптомы заболевания - боль в горле, кашель по утрам.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)

Родилась в срок, психомоторное развитие по возрасту. Условия жизни удовлетворительные, питание достаточное, правильное.

Аллергологический анамнез: аллергия на кошек, орехи и морковь, проявляется в виде катаральных явлений (ринит, першение в горле).

Наследственность: старший брат умер от онкологии.  

Хронические заболевания: нет.

Прививки в соответствии с национальным календарем прививок не выполнены по инициативе родителей, в роддоме была выполнена БЦЖ.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа (весна 2022г), COVID-19 в январе и августе 2022г (легкое течение).

Перенесенные операции и травмы: нет.

Эпидемиологичесий анамнез: неделю назад был контакт в школе с учениками, у которых отмечались проявления ОРВИ

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Общее состояние пациентки среднетяжелое. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Больная активна. Питание удовлетворительное. Температура тела: 36,6° С.

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ, ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ, ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Кожные покровы обычной окраски, чистая. Тургор кожи сохранен, удовлетворительный. Видимые слизистые влажные, розового цвета. Имеется разлитая гиперемия зева, гипертрофия миндалин 2 степени, миндалины без наложений. Увеличены поднижнечелюстные лимфоузлы с обеих сторон, болезненны при пальпации с левой стороны. Конфигурация шеи изменена за счет припухлости левой стороны, мягко-эластической консистенции, при пальпации резко болезненна, обычной температуры, визуально не изменена.