ХОБЛ, смешанный тип, среднетяжелое течение, стадия II. Фаза обострения

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой:  

Преподаватель:  

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(А.Б.В. пульмонологическое отделение, палата 505)

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ХОБЛ, смешанный тип, среднетяжелое течение, стадия II. Фаза обострения.

Осложнения: Эмфизема легких, дыхательная недостаточность I степени.

Сопутствующие заболевания: –

Куратор –

Время курации:

Уфа – 2023

 I. ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. А.Б.В.

2. Возраст: 46 лет.

3. Место работы и должность: ПАО «Сургутнефтегаз», машинист экскаватора

4. Домашний адрес: г. Уфа, ул. Бакалинская 50

5. Дата поступления в клинику: 22.04.23 г. 09:35

6. Диагноз направившего учреждения: ХОБЛ неуточненная.

7. Показания к госпитализации: экстренные

II. ДАННЫЕ РАССПРОСА (АНАМНЕЗА)

1. ЖАЛОБЫ

Жалобы на кашель с мокротой серого цвета, приступы удушья по утрам, ночью, на одышку при повышенной физической нагрузке. Больной отмечает ухудшение самочувствия, появление слабости, головокружения при физической нагрузке, превышающих повседневные.

2. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным в течение 5 лет. Заболевание началось в 2018 году, когда после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции, стал отмечать появление одышки после физической нагрузки, усилился кашель с выделением светлой слизистой мокроты (не более 50 мл в сутки), появились приступы удушья по ночам и затем с утра. В 2018 году выставлен диагноз – ХОБЛ. Принимал ингаляции сальбутамола по необходимости 1-2 ингаляции в день. Около 7 дней назад больной начал отмечать ухудшение самочувствия, когда усилилась одышка, возник кашель приступообразного характера по утрам с мокротой слизисто-гнойного характера (около 70 мл в сутки). Был госпитализирован для лечения в пульмонологическое отделение клиники БГМУ

3. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

1. Место рождения: республика Башкортостан, г. Уфа

2. Рос и развивался соответственно возрасту.

3. Образование среднее техническое.

4. Трудовой анамнез: начал работать в 20 лет, условия работы тяжелые, профессиональные вредности: холод, выхлопные газы строительной техники, пыль, шум, вибрация.

5. Бытовые условия хорошие, живет в частном доме.

6. Семейное положение: женат. Морально-психологический климат в семье хороший.

7. Характер питания: регулярное, полноценное.

8. На воздухе пребывает часто. Физкультурой и спортом не занимается.

9. Привычные интоксикации:

а) Курил с 16 лет по 1 пачке в день, индекс курильщика 30 пачка/лет ;

б) спиртные напитки употребляет по праздникам, в количестве до полулитра;

в) прочие вредные привычки отрицает.

10. Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции: простудные заболевания. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания не переносил.

11. Семейно-половой анамнез: половая функция нормальная.

12. Был на срочной военной службе в качестве механика-водителя ЗРК.

13. Состояние здоровья  других близких родственников хорошее. Наличие у родственников туберкулеза, злокачественных новообразований, заболеваний сердечно-сосудистой системы, сифилиса, алкоголизма, психических заболеваний, нарушений обмена веществ, сахарного диабета отрицает.