Внебольничная правосторонняя полисегментарная пневмония в нижней доле средней тяжести, острое течение, неосложнена ДН-0

История болезни

Диагноз основной: Внебольничная правосторонняя полисегментарная пневмония в нижней доле средней тяжести, острое течение, неосложнена ДН-0

Осложнение основного диагноза: нет

Диагноз сопутствующий: Риносинусит

Паспортная часть

7 лет 10 мес. 8.01.2012

Организованность: учится в школе

Мать: магазин продовец консультант

Отец: дефефктоскопист

Дата поступления в клинику: 21.11.19  12:00

Сроки курации: 28.11-31.11

Поступил: экстренно

Жалобы при поступлении:

Частый малопродуктивный кашель, повышение температуры до 38.5 С, вялость, слабость.

Жалобы на момент курации:

Предъявляются жалобы на частый малопродуктивный кашель особенно ночью.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с 14 ноября когда поднялась температура до 38.5 С в течении 7 дней, слабость. С 18.11.19 затем  присоединился частый малопродуктивный кашель, принимал ингаляции с лазолваном, флемоксин солютаб 3 дня, парацетамол, за последние 3 месяца другие лекарственные препараты не получал

История жизни ребенка

Ребенок от второй беременности, 2 родов, 1 беременность – роды на 41 неделе (гибель плода).

Беременность протекала на фоне анемии. Роды в срок 36-37 недель (со слов матери).

Ребенок родился с весом – 2800г, ростом 51см. Закричал сразу. Приложен к груди на 1 сутки.

Вскармливание на 1-м году жизни: естественное

Профилактические прививки по возрасту. БЦЖ в р/д, от гриппа – не привит, превенар – есть, р. Манту в 2018г – отр.

Растет и развивается соответственно возрасту.

Материально бытовые условия семьи удовлетворительные

Контакты с инфекционными больными или бациллоносителями за последние 3 нед: нет

Выезд за город: нет

Наличие карантина в школе: нет

Санитарно гигиенические условия проживания – удовлетворительные

Гепатит: нет

Туберкулез: нет

Диабет: нет

ВИЧ: нет

Трансфузионный анамнез: гемотрансфузий не было

Перенесённые заболевания: ОРЗ, ОРВИ, острый бронхит с обструкцией, пневмония 2016, в 2017 перелом в области обеих стоп.

Аллергологический анамнез

На шерсть кошек – кашель

Наследственность не отягощена

Аллергические реакции на лекарственные и медицинские препараты не отмечает.

Семейный анамнез

Мама (35 лет) – хронический пиелонефрит

Папа (34 года) – здоров

Сестра (4 года) – здорова

Объективное исследование

Общий осмотр:

Состояние средней степени тяжести. Сознание: ясное. Положение: активное. Кажные покровы: физиологической окраски. Подкожная клетчатка: выраженная. Тургор тканей: не изменен. Видимые отеки: нет. Лимфатические узлы: не увеличены. Костная система: развита удовлетворительно, движения в суставах в полном объеме. Мышечный тонус: сохранен. Видимые слизистые полости рта: розовые, чистые. Зев: гиперемирован умеренно, налетов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Перкуторно границы относительной и абсолютной тупости сердца: в пределах возрастной нормы. Аускультативно тоны сердца: ясные, ритмичные. Патологические шумы: не выслушивается. Магистральные кровоток: не нарушен. Пульс – 96 уд/мин, ритмичный. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Температура – 36.1 С