Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УО «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ

Кафедра факультетской терапии
           Зав. каф.: д.м.н., профессор В.И. Козловский
           Преподаватель: асс. Морхат Галина Михайловна

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Заключительный клинический диагноз:

Основной: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени

осложнения основного: Бронхообструкция. Дыхательная недостаточность 0-I

сопутствующий: Миома матки (по анамнезу)

Время курации: с 29.03.2019 по 02.04.2013

Куратор: студент 4 курса  группы

                                                       Витебск, 2019

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Ф.И.О.:

2. Пол: женский

3. Возраст:

4. Место жительства:

5. Место работы:

6. Дата и время поступления в стационар: 22.03.19 12:30

7. Дата выписки из стационара: 02.04.19

8. Кем направлен:

9. Диагноз направившего учреждения: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность 0-I. Миома матки (по анамнезу)

10. Диагноз при поступлении: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность 0-I. Миома матки (по анамнезу).

II. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

На момент поступления: общая слабость, головная боль, частый сухой кашель, одышка непостоянная, потливость, отсутствие аппетита, насморк, боль в грудной клетке при глубоком дыхании и кашле.
На момент курации: Кашель с отделение слизисто-гнойной мокроты преимущественно в утреннее время, насморк.

III. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)

Со слов пациентки заболевание началось 15.03.19, когда она почувствовала недомогание, общую слабость, температура тела повысилась до 38,8. За день до заболевания пациентка отмечает, что переохладилась. Обратилась в Лиозненскую ЦРБ, проходила лечение на дневном стационаре. 21.03.19 симптомы заболевания усилились, появился частый сухой кашель. 22.03.19 обратилась к врачу в УЗ «ВОКБ» по месту работы, направлена в пульмонологическое отделение ВОКБ.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родился 26.11.1976 в г/п. Лиозно, окончил школу и строительный колледж. Работала долгое время в сфере стоительства (работа с вредными условиями, такими как переохлаждение и запылённость). С 2016 года работает в ВОКБ, санитаркой.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное сбалансированное, пища разнообразная.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотических веществ отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, пневмония, бранхиты, ветрянная оспа. Ранений, контузий нет. Беременность протекала удовлетворительно, роды одни.
Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает.

Семейный анамнез и наследственность: наличие у близких родственников онкозаболеваний отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток отсутствует. Переливание крови, кровезаменителей – нет.

V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Состояние психики, настроение: спокойное.

Положение: активное.

Телосложение: правильное, рост 165, вес 68. Индекс Кетле 25.

Кожа: цвет розовый. Влажность кожи нормальная. Кожа эластичная. Очаговые пигментации, высыпания, кровоизлияния, шелушения, рубцы – нет.