Внебольничная правосторонняя пневмония

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основной диагноз : Внебольничная правосторонняя  пневмония в нижней доли легкого, бактериальной этиологии, средней степени тяжести.

Клинический диагноз: [J15.8]Др.бактериальные пневмонии

Внебольничная правосторонняя  пневмония в нижней доли легкого, бактериальной этиологии, средней степени тяжести.

Осложнение: ДН 0 ст

Сопутствующий диагноз:
Гипертоническая болезнь 2 ст. риск 3
Хронический панкреатит с недостаточностью внешней секреции средней степени, вне обострения.
Хронический холецистит с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря.
Хронический пиелонефрит вне обострения

ХЭИ. Судорожный приступы в анамнезе

1. ФИО.
2. Дата рождения: ***
3. Место работы, основная профессия: пенсионер
4. Место жительства: ***
5. Дата и время поступления в стационар: ***
6. Диагноз при поступлении:
7. Внебольничная правосторонняя  пневмония в нижней доли легкого, бактериальной этиологии, средней степени тяжести.
8. Клинический диагноз:

Внебольничная правосторонняя  пневмония в нижней доли легкого, бактериальной этиологии, средней степени тяжести.

1. Дата выписки из стационара: ***

Жалобы при поступлении: на выраженную слабость, повышение температуры тела до 38 С, кашель в течение дня с мокротой слизисто-гнойного характера;

- на боли загрудиной колющего характера, боли в эпигастральной области

-  на головные боли, ломота в теле

- отсутствие аппетита

Анамнез данного заболевания (anamnesis morbi)

Со слов супруги болеет 3 дня. Началось с общей слабости и повышение Т тела до 39 С, ниже 38 температура не спускалась , затем присоединился кашель. Принимал – ампициллин 500 мг 2 раза в день, ибупрофен, аспирин. Сегодня ухудшение в виде нарастания слабости.

Осмотр дежурного терапевта

 Жалобы: вызов в палату: крупноразмашистый тремор правой верхней конечности, непрекращающийся , боль в правой в/к, периодически тремор в правой нижней конечности, повышение температуры тела до 38 град С

Со слов жены в анамнезе эпилепсия после ЗМЧТ (двухкратно), около 2 лет назад «падал еще раз», получил перелом ключицы, после чего появился почти постоянный тремор правой руки. Принимает карбамазепин 200 мг утром ежедневно. Также периодически принимал алкоголь, последний раз 30.08 (около 100 мл водки)

Анамнез жизни

Рост и развитие в детском возрасте: соответственно возрасту, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставал; в армии служил

Перенесенные заболевания: ОРЗ, эпилептч. приступы на фоне ХЭИ

Перенесенные оперативные вмешательства: перелом правой ключицы, травма головы 3-4 года назад, аппендэктомия в момлодости

Венерические заболевания, Болезнь Боткина, туберкулез – отрицает

Наследственность не отягощена

Наркотических и психотропных препаратов не принимает

Социально-бытовые условия: живет в отапливаемом доме, условия комфортные.

Вредные привычки: не курит, злоупоребляет алкоголем, в последние месяцы не пил

Аллергологический анамнез: йод

Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови и его компонентов не было

Фармакологический анамнез:  регулярно принимает берлиприл 10 мг 2 раза в день

Данные объективного исследования

Общий осмотр

Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание ясное.        В контакт вступает легко. Эмоциональная лабильность не выражена.

Положение: активное.

Выражение лица: спокойное.

Телосложение правильное.

Кожные покровы физиологической окраски, тургор сохранен. Склеры чистые, физиологической окраски. Видимые слизистые: умеренная гиперемия зева.