Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ДН II

ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой: д.м.н. проф. Меньшикова И.Г.

Преподаватель: к.м.н. Скляр И.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного (ой): Савельева Е.Г.

Клинический диагноз: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ДН II

                                                                     Куратор:

                                                                                         студент (ка): Дятлова А.В.

                                                                                                                  317 группы

                                                                                               Дата курации: 21.04.23              

Благовещенск – 2023г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия: Савельева;

Имя: Елизавета;

Отчество: Глебовна;

Возраст (дата рождения):48 лет (28.01.1975);

Пол: женский;

Национальность: русская;

Образование: Высшее;

Профессия: Бухгалтер;

Место работы: ООО УК Килонова;

Место жительства: Амурская область, г. Благовещенск, ул. Ленина, 40;

Дата поступления в стационар: 17.04.23;

Дата курации: 17.04.23.

ЖАЛОБЫ

В день поступления: пациентка жаловалась на кашель с трудно отделяемой мокротой ржавого цвета, боль в грудной клетке слева, усиливающиеся на вдохе, на одышку при умеренной физической нагрузке (смешанный характер), на слабость, озноб, температуру до 39,2°C.

В день курации: те же.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ  (Anamnesis morbi)

Считает себя больной с 15.04.23г. Заболевание связывает с тем, что могла простудиться из-за долгого прибывания под кондиционером. После этого через время появилось недомогание, слабость, головная боль, сухой кашель. Через день появился озноб и начала подниматься температура до 39°C. К врачу не обращалась. В течение дня самостоятельно принимала жаропонижающие и противокашлевые средства (парацетамол, амброксол). После жаропонижающего препарата температура снижалась, но через 2 часа поднималась вновь. 17.04.23 – появились боли под углом лопатки слева, одышка при умеренной нагрузке, нарастала слабость. В связи с ухудшением состояния вызвала скорую помощь и была доставлена в стационар ГАУЗ АО Благовещенскую областную клиническую больницу. В приемном отделении рентгенологически выявлена инфильтрация слева в нижней доле легкого. Пациентку госпитализировали в пульмонологическое отделение с дыхательной недостаточностью II степени.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Родилась 28.01.1975г. в г. Благовещенске, в полной семье, росла и развивалась в соответственно возрасту. В умственном и физическом развитии не отставала.  В школу пошла с 6 лет, училась на отлично. После 11 класса поступила в Амурский государственный университет. После окончания начала работать по специальности.

Всю жизнь работает бухгалтером, сидя в офисе. Проживает в квартире со всеми удобствами, питание регулярное. Вредные привычки: курит с 18 лет, выкуривает по 10 сигарет в день. Других привычек нет. Перенесенные заболевания: ветрянная оспа в 4 года, острыми респираторными заболеваниями болеет редко (один раз в 2-3 года). Оперативные вмешательства: аппендэктомия в 2020г. Наследственные болезни: у отца сахарный диабет 1 типа. Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными не была. За пределы города не выезжала. Гинекологический анамнез: менструация с 14 лет, по 5 дней, безболезненные. Вступила в брак в 24 года. Одна беременность, протекала без осложнений, роды-1, в 2001г. Выкидышей и абортов не было.

...