Хронический калькулезный холецистит

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра и клиника хирургических болезней им. Проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО

Заведующий кафедрой:

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз основной: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

Диагноз сопутствующий: Гипертоническая болезнь Ⅲ ст. Риск 4. Аневризма восходящего отдела аорты. СД 2 типа. Хроническая ишемия мозга смешенного генеза с когнитивными, вестибуло-атаксическими нарушениями.

Куратор: студентка 4 курса 431 группы лечебного факультета

Дата курации: 09.02.2019 г.

Красноярск 2019

ЖАЛОБЫ

На момент курации пациентка жалуется на тяжесть в правом подреберье, которая началась неделю назад после погрешности в диете.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Впервые заболевание началось в 1981г., у больной после приема пищи начались ноющие, сильные боли в правом подреберье, после чего она обратилась в больницу г. Сосновоборск, где ей выставили диагноз – острый калькулезный холецистит. Пациентка начала проходить лечение, после которого стала хорошо себя чувствовать. В 2015г. больную начала беспокоить одышка при физической нагрузке, из-за которой она обратилась в больницу г. Сосновоборск. В ходе обследования выявили аневризму восходящего отдела аорты и камень в желчном пузыре. С тех пор, каждые 6 месяцев пациентка проходила плановое обследование по поводу ЖКБ и Аневризмы аорты. В январе 2019г. после погрешности в диете у больной появились опоясывающие боли в животе и рвота, вызвав СМП была доставлена в больницу г. Сосновоборск, где после повторного обследования было назначено лечение. В мае 2018г. проходила лечение в 4 КО ККБ по поводу аневризмы восходящего отдела аорты. Планировалось оперативное лечение, однако, первым этапом было решено проведение холецистэктомии. 7 февраля 2019г. планово госпитализирована в 1 ХО ККБ для проведения холецистэктомии. Назначена операция на 11.02.2019г.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась 18.02.1951г. в селе Нарово в многодетной семье. Родилась доношенной, роды прошли без осложнений. Материально-бытовые условия в раннем возрасте удовлетворительные. Развивалась соответственно возрасту и полу. Болела только простудными заболеваниями. Закончила 8 классов, поступила в училище, отучилась на крановщика. Работала 28 лет. В 49 лет вышла на пенсию. Анамнез ВТЭ отсутствует. Отрицает: туберкулез, гепатиты, онкологические и инфекционные заболевания.

Гинекологический анамнез: 19 беременностей, 3 родов, 1 выкидыш, 15 абортов. Менструальный цикл был регулярным. Менопауза наступила в 43 года.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Гемотрансфузионный анамнез: отсутствует.

С 60 лет болеет СД 2 типа. С 30 лет болеет гипертонической болезнью Ⅲ ст. Риск 4., максимальные цифры АД доходили до 220/100 мм.рт.ст., адаптирована к АД= 120/80-130/80 мм.рт.ст. Из антигипертензивных препаратов принимает эналаприл. У пациентки имеется хроническая ишемия мозга смешенного генеза с когнитивными, вестибуло-атаксическими нарушениями.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Наследственность не отягощена.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Сознание: ясное. Память и внимание: снижены. Положение больного: активное. Общее состояние: средней тяжести. Голова: форма – правильная; размеры – среднего размера. Выражение лица: обычное. Шея: обычной формы. Телосложение: правильное гиперстеническое. Вес:96 (кг), рост 155(см), ИМТ 39,9. Температура: 36.7. АД 130/80 мм.рт.ст., пульс 65 уд/мин.

Кожные покровы и придатки кожи. Цвет: бледно-розовый. Депигментация кожи: нет. Напряжение и эластичность кожи: удовлетворительная. Подкожные кровоизлияния и их локализация: нет. Степень влажности: умеренная. Высыпания: нет. Рубцы: нет. Варикозное расширение: нет. Ногти: форма неизмененные, цвет: розовый, исчерченность: нет, ломкость: нет.