Пневмония внебольничная двусторонняя вирусно-бактериальная пневмония, средней степени тяжести

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ                ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ №2

Зав. кафедрой  д.м.н., доцент Бакиров Б.А.

Медицинская карта стационарного больного

Куратор: студентка Л508 Галиева Эльвина Ф.

Преподаватель: д.м.н., профессор Давлетшин Р.А.

Дата курации: 31.10.2022-11.11.2022

Уфа-2022

I. ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. ФИО: Кадрачева Халила Ваисовна

2. Дата рождения: 29.11.1961

3. Место работы и должность: пенсионерка, инвалид 1 группы 

4. Домашний адрес: Г УФА, ОРДЖОНИКИДЗЕВСКИЙ РАЙОН, МИРА УЛ, д. 3, кв. 3

5. Дата поступления: 31.10.2022 16.04 в ГКБ №18 г.Уфа.

6. Диагноз направившего учреждения: пневмония внебольничная двусторонняя вирусно- бактериальная пневмония, средней степени тяжести. ДН 0

7. Госпитализация: по СМП доставлена в стационар.

II. ДАННЫЕ РАССПРОСА (АНАМНЕЗА)

1. ЖАЛОБЫ

Поступила с жалобами на слабость, приступообразный  кашель с малопродуктивной влажной мокротой желтого цвета, одышку при минимальной физической нагрузке, головную боль, боль в грудной клетке,   повышение температуры до 37,0-37,5 по вечерам.  Направлена на госпитализацию в терапевтическое отделение ГКБ №18

                                                     2. АНАМНЕЗ

 С 10.10.2022 по 17.10.2022 жалобы на кашель с малопродуктивной влажной мокротой желтого цвета,  повышение температуры до 37,0-37,5 по вечерам, принимала травяные чаи, малину. С 18.10.2022 ухудшение самочувствия: жалобы на слабость, кашель с малопродуктивной влажной мокротой желтого цвета,  повышение температуры до 37,0-37,5 по вечерам. Ухудшение самочувствия связывает переохлаждением, по рекомендации терапевта принимала арбидол, мукалтин. С 19.10.2022 по 31.10.2022 состояние без динамики. 31.10.2022 обращение к терапевту, проведено Экспресс-исследование антител M и G (IgM, IgG) к коронавирусу (SARS-CoV-2) иммунохроматографическим методом: IgM              не обнаружено, IgG обнаружено, проведено КТ ОГК (двусторонняя полисегментарная вирусно-бактериальная пневмония ППЛ 16% «матовые стекла» в фазе консолидации и фиброзирования.

Направлена в РКИБ Зубово.

Направлена на госпитализацию в стационар, по СМП доставлена в стационар ГКБ №18 г.Уфа.

Эпидемиологический анамнез: живет с мужем (здоров). Контакт с инфекционными больными отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ. Хронические заболевания: Рак левой молочной железы ст. 3б, гр. 4. T4N0M1.

Метастазы в кости. ХБС 3 балла по ШВО.

Операции: отрицает. Гемотрансфузии: отрицает.  Травмы: отрицает.

Лекарственные аллергии: отрицает.   ВИЧ, гепатит, Сифилис, туберкулёз, ОКС, ОНМК -  отрицает. 

Сведения о прививках со слов: от гриппа, пневмококка, не привита.

Вакцинация  COVID-19: отрицает. Сертификата на руках нет, документов при себе нет.

Наследственный анамнез: не отягощён. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве не болела. Росла третьим ребенком в семье.

Вес 55 кг, рост 157 см.

 II. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. В контакт вступает легко. Эмоциональная лабильность не выражена. Правильного телосложения. Питание удовлетворительное. Окружность груди 76 см. Окружность талии 72 см. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые оболочки: бледно-розовые. Костная система развита удовлетворительно, движение в суставах в полном объёме. Мышечный тонус сохранен.