Острая внебольничная правосторонняя полисегментарная пневмония

Клинический диагноз и его обоснование.

Основной: Острая внебольничная правосторонняя полисегментарная пневмония.

Осложнения: Дыхательная недостаточность l степени. Правосторонний плеврит.

Сопутствующий:Анемия II степени.

Диагноз выставлен на основании:

-жалоб: повышение температуры тела до фебрильных цифр, влажный кашель, одышку, снижение аппетита, слабость, вялость, нарушение сна, общее беспокойство;

-анамнеза: болеет с 1.11.18 г. Начало с повышения температуры тела. Мать давала амоксициллин. Температура снизилась, но затем повысилась. 7.11.18 г. обратилась к врачу, выставлен синдром прорезывания зубов. Получали камистад, жаропонижающие-без эффекта. С 10.11.18 г. появилась одышка, нарастала слабость. 10.11.18 г. обратились к врачу, осмотрена, сделано- литическая смесь, дексаметазон, отправлены домой. 11.11.18 г. повторно обратились в приёмное отделение ЦРБ. Госпитализированы в детское отделение с диагнозом «Острая внебольничная пневмония», получала амоксиклав в некорректных дозах, ингаляции с беродуалом, жаропонижающие, без эффекта. В связи с ухудшением состояния по договоренности с зам. главврача РДКБ переведены для дальнейшего обследования и лечения, госпитализированы в отделение пульмонологии.

-объективного обследования: 38,2°С,ЧДД- 62/мин, ЧСС- 154 уд/мин, белый цвет кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, гиперемия зева, одышка смешанного типа. Имеется усиление голосового дрожания справа. При перкуссии- притупление перкуторного звука. Аускультативно-ослабленное дыхание, влажные мелокопузырчатые хрипы справа.

-лабораторно-инструментальных методов обследования: нейтрофильный лейкоцитоз, снижение гемоглобина, повышение уровня С-реактивного белка и прокальцитонина, сниженный уровень сатурации, заключение рентгенологического и ультразвукового исследований.

X. Дифференциальный диагноз.

Пневмонию чаще всего дифференцируют от ОРВИ, на фоне которой она в большинстве случаев развивается, а также от острого бронхита и бронхиолита.

I. Для ОРВИ характерны интоксикация, нарушение самочувствия, катаральные изменения в носоглотке, высокая температура тела в первые дни заболевания. Температура тела нормализуется у большинства больных в первые 3 дня болезни. В лёгких отсутствуют локальные физикальные и рентгенологические изменения.

II. Для острого бронхита, развившегося на фоне ОРВИ, характерны умеренное повышение температуры тела, кашель, сначала сухой, затем влажный. Одышки, как правило, нет. При перкуссии определяют коробочный оттенок звука. Часто дыхание становится жёстким, появляются рассеянные разнокалиберные хрипы с обеих сторон, исчезающие или меняющие характер после кашля. При рентгенологическом исследовании выявляют усиление лёгочного рисунка, снижение структурности корней лёгких. Локальные клинико-рентгенологические изменения в лёгких отсутствуют.

III. Бронхиолит вирусной этиологии развивается преимущественно у детей первого года жизни. По остроте и выраженности клинических симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности он часто сходен с острой пневмонией. При этом на первый план быстро выходит дыхательная недостаточность, определяя тяжесть заболевания. Развиваются выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, эмфизема, периоральный и общий цианоз, быстро присоединяется лёгочно-сердечная недостаточность. При перкуссии над лёгкими определяется коробочный звук, тогда как при пневмонии отмечается притупление перкуторного звука, аускультативно- дыхание чаще ослаблено, выслушивается большое количество рассеянных мелкопузырчатых хрипов. В отличие от пневмонии отсутствуют клинически выявляемые локальные изменения в лёгких и инфильтративно-воспалительные очаги в лёгочной